SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

1. Nama : GALUH DYAH RETNA

Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Ds Bumiayu, Rt 001 Rw 004. Kc Wedarijaksa

2. Nama : GEVA KAHANA FEBRIANTIKA

Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Ds Bumiayu, Rt 001 Rw 004. Kc Wedarijaksa

3. Nama : GETA CAHYATI SYAWALLITA

Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Ds Bumiayu, Rt 001 Rw 004. Kc Wedarijaksa

Dengan ini Saya GALUH DYAH RETNA CS. Selaku ahli waris dari Alm Bapak DARMIN yang
meninggal pada tanggal 11 Juli 2021. Menyatakan Bersedia untuk menandatangani Surat
keterangan Waris untuk digunakan sebagai proses Balik nama waris dan balik nama tujuh
bidang tanah sesuai masing masing nama pemilik tanah tersebut yg masih kerabat/ Saudara
dari alm Bpk Darmin. Tanah tersebutbyang terletak ndi desa tompomulyo, kc batanganyang di
antara nya sertipikat trsebut mempunyai nomor SHM. :

1. SHM no 00571 Desa tompomulyo, kec Batangan atas nama DJAJOESMAN BIN NGASI
Seluas 810 M2.
2. SHM no 00469 Desa tompomulyo, kec Batangan atas nama YASMIN CS Seluas 2.301
M2.
3. SHM no 00669 Desa tompomulyo, kec Batangan atas nama YASMIN CS Seluas 1.164
M2.
4. SHM no 00562 Desa tompomulyo, kec Batangan atas namaYAS MIN CS Seluas 3.538
M2.
5. SHM no 01182 Desa tompomulyo, kec Batangan atas nama YASMIN CS Seluas 708 M2.
6. SHM no 01183 Desa tompomulyo, kec Batangan atas nama YASMIN CS Seluas 716 M2.
7. SHM no 00873 Desa tompomulyo, kec Batangan atas nama YASMIN CS Seluas 716 M2.

Selain ketujuh bidang tanah tersebut , surat keterangan waris yang sudah saya tanda
tangani bersama adik adik saya, tidak akan digunakan untuk proses yang lain.
Demikian surat perrnyataan ini saya buat tanpa da paksaan dari pihak manapun.
 Demikian Surat Perjanjian jual Beli ini kami Buat dengan rasa sadar Tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Wedarijaksa 15 September 2022

Pihak kedua Pihak Pertama

( NASIKUN) (ABDUL WAHID)

SAKSI I Bpk SANTOSA ( ) SAKSI II Ibu. SUPAH ( )