Demikian Surat Pernyataan penyerahan Hak waris /Pelimpahan Hak atas Sebidang Tanah dibuat dengan sebenarnya dalam
keadaan sadar tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat pihak lain yang
melakukan complain, maka Saya bersedia dituntut dan diproses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
SAHIR
BAYU AGUSTIAN Mengetahui
AN.KEPALA DESA SIMPANG BAYAT
Saksi-saksi : KEPALA SEKSI PEMERINTAHAN
1. ………………………………….. ( )
2. ………………………………….. ( )
3. ………………………………….. ( )
TRI SUTRISNO