SURAT PERNYATAAN WAKAF

No. 0015/SP-W/RT-64/V/2021

Pada hari ini Kamis tanggal 5 Mei 2021 (5-05-2021), kami para pihak berikut saksi-saksi yang turut
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sabariah

N.I.K : 6471056205740005

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Dengan persetujuan semua pihak Keluarga yang sah, Bertindak selaku Wakif, untuk selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama : Bambang Kesumajaya

N.I.K : 6471030503750003

Pekerjaan : Swasta

Yang saat ini menjabat sebagai Ketua RT 64 Kelurahan Batu Ampar Kecamatan Balikpapan Utara
Kota Balikpapan yang mewakili segenap warganya, bertindak selaku Nadzir Wakaf, untuk selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA setelah bermusyawarah dengan keluarga dan/atau ahli warisnya yang sah telah
bersepakat dan untuk selanjutnya bersama ini menyatakan bahwa pada hari Senin, 05 Mei 2021
mewakafkan sebidang tanah seluas 200 m2 (dua ratus meter persegi) kepada PIHAK KEDUA dengan
cara-cara sebagai berikut:

1. Bahwa, PIHAK PERTAMA adalah pemilik sah sebidang tanah sebagaimana didasarkan pada Akta
Jual Beli No. …….. tertanggal ………, yang dibuat oleh dan dihadapan Nama Notaris, PPAT di
wilayah …………., seluas 200 m2 (dua ratus meter persegi), terletak di Jalan ……… dengan batas-
batas, Sebelah utara dengan ……, Sebelah timur dengan ……, Sebelah selatan dengan …… Sebelah
Barat dengan …..
2. Bahwa, PIHAK PERTAMA dengan ini mewakafkan sebidang tanah tersebut di atas kepada PIHAK
KEDUA agar dapat dipergunakan sebagai sarana infrastruktur dibidang pendidikan, sosial,
keagamaan, dan secara khusus diperuntukan untuk ……...
3. Bahwa sejak pernyataan ini ditandatangani, maka sebidang tanah wakaf telah dapat
dipergunakan oleh PIHAK KEDUA untuk segala hal urusan dalam kaitannya dengan maksud dan
tujuan dari peruntukan wakaf sebagaimana poin kedua.
4. Bahwa, guna memenuhi persyaratan formil sebagaimana ditentukan dalam peraturan
perundang-undangan terkait wakaf, dengan tidak mengurangi maksud dan isi pernyataan wakaf
ini maka PIHAK PERTAMA bersama-sama dengan PIHAK KEDUA menyatakan kesediaanya untuk
memenuhi hal-hal yang berkaitan dengan pelaksanaan wakaf dimaksud yaitu namun tidak
terbatas pada pembuatan Akta Ikrar Wakaf, penerbitan Sertifikat Wakaf, dengan saksi-saksi,
menghadap pejabat Kantor Urusan Agama atau instansi yang berwenang, mempersiapkan
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan, dan melakukan hal lain yang dianggap perlu guna
pelaksanaan wakaf sesuai dengan maksud surat pernyataan ini.
5. Apabila terdapat ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengakibatkan belum dapat
dilaksanakan tujuan wakaf ini maka PIHAK PERTAMA bersama-sama dengan PIHAK KEDUA akan
bermusyawarah dan mufakat untuk menyelesaikannya.
6. Segala hal syarat yang belum dinyatakan dalam Surat Pernyataan ini atau perubahan-perubahan
yang dipandang perlu oleh PARA PIHAK, akan diatur lebih lanjut dalam suatu akad/dokumen lain
yang merupakan satu kesatuan dan bagian tidak terpisahkan dari pernyataan ini.
7. Surat Pernyataan Wakaf ini tidak terlepaskan dari beberapa dokumen terkait diantaranya:
- Akta Jual Beli
- Kwitansi Pembayaran pembelian Tanah Kavling
- Surat Segel Induk
- Surat Penjanjian Jual Beli tanah dari CV Bumi Jaya Lestari

Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di Balikpapan pada hari dan tanggal
sebagaimana disebutkan dimuka dengan sadar, tulus ikhlas tanpa paksaan dari siapa pun juga dan
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Semoga Allah Subhanahu wa Ta’ala meridhoi kita
semua. Aamiin Allahumma aamiin.

PARA PIHAK,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

( Sabariah ) ( Bambang KesumaJaya )

SAKSI-SAKSI,

SAKSI 1 SAKSI 2

( M Idris ) ( H Syarifuddin )

SAKSI 3 SAKSI 4

( H Nuryanto ) ( Johny Mazer Ichsan )