PERNYATAAN WAKAF

Pada hari ini Kamis tanggal 16 Agustus 2021 (16-08-2021), kami para pihak

berikut saksi-saksi yang turut bertanda tangan dibawah ini :

1. Sudiro Hadi Kartono Hadi , Umur 67 Tahun , Warga Negara Indonesia,

Pekerjaan Karyawan Swasta, bertempat tinggal di Padukuhan Gunung

Gebang RT.04 RW.19 Sumberharjo Prambanan Sleman, bertempat tinggal

dalam domisili yang sama,Bertindak selaku Wakif, untuk selanjutnya disebut

sebagai Pihak Pertama ( Pihak I );

2. Satuan PAUD Sejenis Ceria Prambanan, berdasarkan SK Kelurahan No. 7

Tahun 2010 dan beradasarkan Akta Notaris No. 04,Tanggal 23 Juni 2016,

dengan Pejabat yang membuat Akta Notaris Ferdinandus Dhani

Rachdyatmaka,SH, Berkedudukan di Padukuhan Gunung Gebang RT.04

RW.19 Sumberharjo Prambanan Sleman, Bertindak selaku Nadzir Wakaf,

untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua ( Pihak II ).

Pihak Pertama setelah bermusyawarah dengan keluarga dan/atau ahli

warisnya yang sah telah bersepakat dan untuk selanjutnya bersama ini

menyatakan bahwa pada hari Senin, 22 Maret 2021 mewakafkan sebidang

tanah seluas 500 m2 (lima ratus meter persegi) kepada Pihak Kedua dengan

cara-cara sebagai berikut;

3. Bahwa, Pihak Pertama adalah pemilik sah sebidang tanah sebagaimana

didasarkan pada Sertipikat Tanah Nomor : 123456789, yang dibuat oleh Badan

Pertanahan Nasional Kabupaten Sleman , seluas 275 M2 (Dua Ratus Tujuh

Puluh Lima Meter Persegi ), terletak di Gunung Gebang RT.03 RW.19 dengan

batas-batas, Sebelah utara dengan Tanah Bekti Sudiro, Sebelah timur dengan
 Jalan , Sebelah selatan dengan Makam Weru, Sebelah Barat dengan Jalan

Mushola Nurul Iman;

4. Bahwa, Pihak Pertama dengan ini mewakafkan sebidang tanah tersebut di atas

kepada Pihak Kedua agar dapat dipergunakan sebagai sarana infrastruktur di

bidang pendidikan, sosial, keagamaan, dan secara khusus diperuntukan untuk

penyelenggaraan Pusat Kegiatan Belajar Mengajar;

5. Bahwa, sejak pernyataan ini maka sebidang tanah wakaf telah dapat

dipergunakan oleh Pihak Kedua untuk segala hal urusan dalam kaitannya

dengan maksud dan tujuan dari peruntukan wakaf sebagaimana poin kedua;

6. Bahwa, guna memenuhi persyaratan formil sebagaimana ditentukan dalam

peraturan perundang-undangan terkait wakaf, dengan tidak mengurangi

maksud dan isi pernyataan wakaf ini maka Pihak Pertama bersama-sama

dengan Pihak Kedua menyatakan kesediaanya untuk memenuhi hal-hal yang

berkaitan dengan pelaksanaan wakaf dimaksud yaitu namun tidak terbatas

pada pembuatan Akta Ikrar Wakaf, penerbitan Sertifikat Wakaf, dengan saksi-

saksi, menghadap pejabat Kantor Urusan Agama atau instansi yang

berwenang, mempersiapkan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan, dan

melakukan hal lain yang dianggap perlu guna pelaksanaan wakaf sesuai

dengan maksud surat pernyataan ini;

7. Apabila terdapat ketentuan peraturan perundang-undangan yang

mengakibatkan belum dapat dilaksanakan tujuan wakaf ini maka Pihak

Pertama bersama-sama dengan Pihak Kedua akan bermusyawarah dan

mufakat untuk menyelesaikannya;

8. Segala hal syarat yang belum dinyatakan dalam Surat Pernyataan ini atau

perubahan-perubahan yang dipandang perlu oleh Para Pihak, akan diatur

lebih lanjut dalam suatu akad/dokumen lain yang merupakan satu kesatuan

dan bagian tidak terpisahkan dari pernyataan ini;

Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di Gunung Gebang

Sumberharjo Prambanan Sleman, pada hari dan tanggal sebagaimana

disebutkan dimuka dengan sadar, tulus ikhlas tanpa paksaan dari siapa pun

juga dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Semoga Allah

Subhanahu wa Ta’ala meridhoi kita semua. Aamiin Allahumma aamiin.

Pihak I Pihak II
Kepala SPS Ceria

Materai Rp. 10.000,-

Sudiro Hadi Kartono Hadi Shianti Dutasari

Mengetahui,
Kepala Dukuh Tokoh Masyarakat
Gunung Gebang

Saeran H. Mahmudin

Saksi – Saksi :
1. Ketua Rt. 01, Bpk. Narju Salim 1…………………..
2. Ketua Rt. 02, Bpk. Pujiono 2. ………………………
3. Ketua Rt. 03, Bpk Subardi 3. …………………
4. Ketua Rt. 04, Bpk. Nur Wahyudin 4. ……………………….
5. Ketua Rt. 05, Bpk. Muhtar Ahmadi 5. …………………
6. Ketua Rt.06, Bpk. Sugeng 6. ……………………….
7. Ketua Rt.07, Bpk. Subardi 7. …………………
8. Ketua RW.18, Bpk. Slamet Winarno 8. ……………………….
9. Ketua RW. 19, Bpk. Giatno 9. …………………
10. Ketua Rw.20, Bpk. Agus Widodo 10. ……………………..