SURAT PERNYATAAN

Nomor : .................................
Pada hari ini, ............. tanggal ......... bulan ............. Tahun Dua Ribu Dua Puluh
telah datang menghadap saya, ............................... Camat Sidoan, berdasarkan Koputusan
Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Sulawesi Tengah, Nomor : 592.2/33/1993 Tanggal 27
Januari 1993, tentang Bentuk dan Isi Surat Penyerahan hak penguasaan atas tanah yang
belum terdaftar.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selaku pihak yang menguasai :
Nama : DORLINA
Umur : 32 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : Dsn I Bangkalang Desa Sipayo
Pihak Pertama dan Pihak Kedua, dengan ini menyatakan di hadapan saya, dengan
disaksikan oleh :
1. IRPAN,SH : Jabatan Kepala Desa Sipayo
2. ADI : Jabatan Kaur Pemerintahan
3. RUSNO : Jabatan Kepala Dusun I
Bahwa Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua
menyatakan menerima penyerahan tersebut dari Pihak Pertama, Yaitu sebidang / sebagian
Tanah Perkintalan dari hak penguasaan atas tanah Negara bekas tanah swapraja, yang
dikuasainya sejak Tahun 1994 yang terletak di :
Propinsi : Sulawesi Tengah
Kabupaten : Parigi Moutong
Kecamatan : Sidoan
Desa : Sipayo
Jalan : Lrg. Bangkalang
Adapun luas sebidang tanah yang dimaksud dalam penyerahan ini adalah ± 1.400 M2 (Seribu
Empat Ratus Meter Persegi), sesuai dengan luas dalm bentuk gambar Kasar yang dibuat
oleh para Pihak (terlampir), dengan Batas-batas sebagai berikut :
- Sebelah utara : Jalan
- Sebelah Timur : Kintal Stenli
- Sebelah Selatan : Kintal Yansen
- Sebelah Barat : Yansen
Selanjutnya penyerahan ini hak penguasaan/garapan atas tanah dimaksud, meliputi pula hak
atas bangunan Rumah yang terdapat diatasnya, dengan Ukuran ..........
Pihak Pertama dan Pihak Kedua menyatakan bahwa penyerahan ini dilakukan dengan
menjual berupa tanah Perkintalan kepada Pihak Kedua, yang telah disepakati dan ditetapkan
bersama oleh kedua belah pihak serta disetujui oleh para ahli Waris dari Pihak Pertama, dan
Pihak Kedua menyatakan telah menerima Penjualan tersebut dari Pihak Pertama.
Penyerahan yang dimaksud dalam Surat Penyerahan ini dilakukan dengan syarat-syarat Sbb :
Pasal 1
Mulai hari ini, obyek penyerahan yang diuraikan dalam Surat Penyerahan ini telah menjadi
hak Pihak Kedua, dan segala keuntungan yang didapat serta segala kerugian/beban atas
obyek penyerahan tersebut menjadi hak/tanggungjawab Pihak Kedua.
 Pasal 2
Pihak Pertama menjamin bahwa hanya pihaknya yang berhak dan berwenang melakukan
penyerahan/pelepasan hak ats tanah tersebut dan tanah tersebut belum pernah diserahkan
dengan cara apapun kepada pihak lain serta bebas dari suatu sitaan, tidak terikat sebagai
jaminan hutang dan tidak tersangkut dalam suatu sengketa dan beban-beban lainnya.
Pasal 3
Pihak pertama memberikan jaminan kepada Pihak Kedua, baik sekarang maupun di
kemudian hari, bahwa Pihak Kedua tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan mengenai
tanah tersebut, dengan demikian semua tuntutan atau gugatan sepenuhnya menjadi beban dan
tanggung jawab Pihak Pertama.
Pasal 4
Semua Surat-surat yang berhubungan dengan penguasaan tanah tersebut diserahkan kepada
Pihak Kedua dengan demikian surat-surat tersebut tidak berlaku lagi bagi kepentingan
Pihak Pertama.
Pasal 5
Apabila terdapat perbedaan luas tanah yang diserahkan dengan hasil pengukuran resmi oleh
kantor Badan Pertanahan setempat, maka kedua belah pihak mengakui/menerima hasil
pengukuran instansi tersebut.
Pasal 6
Segala biaya yang berhubungan dengan perbuatan Surat Penyerahan ini, dibayar oleh Pihak
Kedua.
Demikian Surat Penyerahan ini dibuat untuk menjadi bukti bagi para pihak, dibuat
dihadapan para saksi yang namanya disebutkan di muka, dan setelah dibacakan serta
dijelaskan isinya oleh saya, maka Surat Penyerahan ini ditanda tangani atau dibubuhi cap ibu
jari oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua, Saksi-Saksi, dan Saya.-

PIHAK MENGUASAI

DORLINA
SAKSI I SAKSI II SAKSI III
Kepala Desa Sipayo Kaur Pemerintahan Kepala Dusun I

I R P A N, SH ADI RUSNO

Mengetahui,
Camat Sidoan

MUKMIN MUHARRAM, S.Hut

NIP. 19700805 200012 1 003
Kabupaten : Parigi Moutong
Kecamatan : Sidoan
Desa : Sipayo

SURAT KETERANGAN / ASAL USUL TANAH

Nomor : ..................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Lado Kecamatan Sidoan Kabupaten Parii
Moutong, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : DORLINA
Umur : 32 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan :IRT
Alamat : Dusun I Bangkalang Desa Sipayo
Benar saya memiliki / menguasai sebidang tanah Perkebunan seluas ± 1.400 M2 (Seribu
Empat Ratus Meter Persegi), yang terletak di Dusun I Bangkalang Desa Sipayo Kecamatan
Sidoan Kabupaten Parigi Moutong, dimana tanah tersebut berbatasan langsung dengan tanah
kami, sebagai berikut :
- Sebelah utara : Jalan
- Sebelah Timur : Kintal Stenli
- Sebelah Selatan : Kintal Yansen
- Sebelah Barat : Yansen
Diterangkan pula bahwa tanah tersebut merupakan Pembelian dari YANSEN yang
merupakan Paman saya.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar untuk dipergunakan sebagaimana
perlunya.-

Sipayo, 24 April 2020

MENGETAHUI, Menyetujui,
Camat Sidoan Kepala Desa Sipayo

MUKMIN MUHARRAM, S.Hut I R P A N, SH

NIP. 19700805 200012 1 003

SURAT KETERANGAN BATAS TANAH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, masing-masing :
Gamar