SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SARMILA
Alamat : Perumahan Tavanjuka Square A/11
No. HP : 0811459665
Adalah benar Orang Tua Siswa/Wali Siswa dari :
Nama : HUMAIMAH AMELIA (AMEL)
Kelas GO :8
Unit Tempat Belajar : GO Tg. Dako
Menerangkan bahwa saya,
(MENGIZINKAN/TIDAK MENGIZINKAN)*
Kepada anak saya untuk mengikuti pembelajaran secara offline (tatap muka) di GANESHA
OPERATION dengan menerapkan protokol kesehatan sebagaimana arahan pemerintah dengan,

1. Selalu mencuci tangan

2. Menjaga jarak antar teman
3. Menggunakan masker
4. Tidak saling meminjamkan alat tulis, HP, dll
5. Membawa perlengkapan shalat sendiri bagi yang beragama muslim
6. Jika ada gejala demam, batuk pilek dan indikasi gejala Covid-19 lainnya maka tidak akan
hadir dalam KBM tatao muka di GO

Serta bersedia mengikuti aturan dan jadwal pembelajaran yang sudah ditetapkan oleh GANESHA
OPERATION.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tidak ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

*)coret yang tidak perlu

Parigi, 8 Juli 2021

SARMILA