PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

KANTOR CAMAT SIRENJA

Jl. Protokol No.55 Tompe Kode Pos 94354

SURAT PENYERAHAN
Nomor. 539- /SRJ/VII/2023

Pada Hari Ini Sabtu Tanggal Lima Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
…………………………………………………………………..(05-08-2023)……………………………………………………………
Telah datang menghadap kepada saya TAMIN. SP Camat/Kepala Kecamatan Sirenja
berdasarkan Keputusan Gubernur Kepala Daerah Tingkat 1 Sulawesi Tengah 27 Januari 1993
Nomor : 592/72/1993, Tentang bentuk dan isi surat Penyerahan HAK penguasaan tanah yang
belum terdaftar :
I. Nama : JUDDING
Umur : 53 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Jono Oge Kec. Sirenja

Dalam hal ini bertindak, untuk selaku ahli waris dan atas nama sesuai Surat Kuasa No. Tanggal..
…….
Selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA” yang menyerahkan .
I. Nama : BAHRAN. SE, MM
Umur : 58 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Jono Oge Kec. Sirenja

Dalam hal ini bertindak, untuk diri sendiri / selaku kuasa untuk dan atas nama sesuai Surat
Kuasa No. Tanggal……………..
Selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA” yang menerima penyerahan PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA dengan ini menyatakan dihadapan saya.
Dengan disaksikan oleh :
1. FAHMI : Kepala Desa Jono Oge
2. ASPIL : Kasi Pemerintahan pada Kantor Camat Sirenja

Bahwa PIHAK PERTAMA meyerahkan kepada PIHAK KEDUA menyatakan menerima penyerahan
tersebut dari PIHAK PERTAMA yaitu sebidang tanah/dari hak penguasaan/Garapan. HAK
penguasaan atas Tanah diatas Tanah Negara yang bekas tanah Swapraja yang telah dikuasai
sejak tahun …………. Yang terletak di :
Propinsi Daerah Tingkat I : Sulawesi Tengah
Kabupaten : Donggala
Kecamatan : Sirenja
Desa : Jono Oge
Jalan : Desa
 Adapun luas sebidang lokasi tanah Kintal/Kebun yang dimaksud dalam surat penyerahan
6.671 m2 (Enam Ribu Enam Ratus Tujuh Puluh Satu meter persegi) sesuai luas dalam gambar
kasar yang dibuat para pihak (terlampir), dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara dengan : Tanah sawah Saudara MUHDAR

Sebelah Timur dengan : Tanah sawah Samsu Huda
Sebelah Selatan dengan : Kebun kelapa Drs. ARWAN
Sebelah Barat dengan : Tanah sawah LASADI

Selanjutnya penyerahan Hak penguasaan/Garapan atas tanah kosong yang dimaksud meliputi
pula Hak atas tanah dengan Luas 6.671 m2 (Enam Ribu Enam Ratus Tujuh Puluh Satu meter
persegi).
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan bahwa penyerahan ini dilakukan
dengan/tanpa pembayaran ganti rugi berupa uang (Rp. 65.000.000) oleh PIHAK KEDUA kepada
PIHAK PERTAMA disepakati dan ditetapkan oleh kedua belah pihak dan PIHAK PERTAMA
menyatakan telah menerima uang tersebut dalam surat penyerahan ini dilakukan dengan
syarat-syarat sebagai berikut.

PASAL 1
Mulai hari ini, objek penyerahan yang diuraikan dalam surat penyerahan ini menjadi hak PIHAK
KEDUA dan segala keuntungan yang didapatkan dari, dan segala kerugian/beban atas objek
penyerahan tersebut menjadi Hak/tanggung jawab PIHAK KEDUA.

PASAL 2
PIHAK PERTAMA menjamin bahwa hanya pihaknya yang berhak dan berwenang melakukan
penyerahan/pelepasan hak atas tersebut, dan tanah tersebut belum pernah diserahkan dengan
cara apapun kepada pihak lain serta bebas ari sesuatu, tidak terkait sebagai jaminan uang dan
tidak tersangkut dalam suatu sengketa dan beban-beban lainnya.

PASAL 3
PIHAK PERTAMA menjamin PIHAK KEDUA , baik sekarang maupun dikemudian hari, bahwa
PIHAK KEDUA tidak akan mendapatkan tuntutan atau gugatan mengenai tanah tersebut,
dengan demikian semua tuntutan dan gugatan sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK
PERTAMA.

PASAL 4
Bahwa surat-surat yang berhubungan dengan penguasaan tanah tersebut diserahkan kepada
PIHAK KEDUA, dengan demikian surat-surat tersebut tidak berlaku lagi bagi kepentingan PIHAK
PERTAMA.

PASAL 5
Apabila terdapat perbedaan luas tanah yang diserahkan dengan hasil pengukuran resmi di
Kantor Pertanahan setempat, maka kedua belah pihak mengakui/menerima hasil pengukuran
luas instansi tersebut.
 PASAL 6
Segala biaya yang bersangkutan dengan pembuatan surat penyerahan ini dibayar oleh PIHAK
KEDUA.

PASAL 7
Demikian surat penyerahan ini untuk menjadi bukti bagi para pihak dibuat dihadapan saksi yang
namanya disebutkan dimuka dan setelah dibacakan serta dijelaskan oleh saya maka surat
penyerahan ini ditanda tangani dan dibubuhkan cap ibu jari oleh PIHAK PERTAMA, PIHAK
KEDUA, SAKSI-SAKSI dan saya.

Jono Oge, 04 Juli 2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

BAHRAN, SE, MM JUDDING

SAKSI II SAKSI I

ASPIL FAHMI

MENGETAHUI,
KEPALA KECAMATAN SIRENJA

TAMIN. SP
NIP. 19651108 198803 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN SIRENJA
DESA JONO OGE

SURAT KETERANGAN PENGUSAAN TANAH

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Jono Oge Kec. Sirenja Kab. Donggala Prop.
Daerah Tingkat I Sulawesi Tengah, menerangkan bahwa :
Nama : JUDDING
Umur : 53 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Jono Oge Kec. Sirenja
Benar memiliki sebidang tanah yang digunakan untuk Tanah Kintal, dengan status tanah
dikuasai oleh Negara bekas tanah Swapraja, perolehan secara Pembukaan Langsung dari
JUDDING di Desa Jono Oge Kec. Sirenja Kab. Donggala dan diatas tanah tersebut terdapat
dengan luas 6.671 m2 (Enam Ribu Enam Ratus Tujuh Puluh Satu meter persegi).
Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara dengan : Tanah sawah Saudara MUHDAR

Sebelah Timur dengan : Tanah sawah Samsu Huda
Sebelah Selatan dengan : Kebun kelapa Drs. ARWAN
Sebelah Barat dengan : Tanah sawah LAHADI
Selanjutnya diterangkan pula bahwa tanah Kintal tersebut adalahh hasil Pembukaan Langsung
dari JUDDING pada tahun …………… dan sekarang tanah tersebut telah di jual kepada :
Nama : BAHRAN. SE, MM
Umur : 58 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Jono Oge Kec. Sirenja

Dengan terbitnya Surat keterangan Penguasaan tanah sawah ini, maka Hak Milik berpindah kepada
saudara BAHRAN pihak lain tidak ada yang keberatan/tidak dalam sengketa atau jaminan di BANK.
Demikian Surat Keterangan Penguasaan Tanah ini dibuat dengan benar, untuk digunakan
dimana perlunya dan mengingat sumpah jabatan.
YANG MENGUASAI TANAH

Hi. BAHRAN

Mengetahui, KEPALA DESA JONO OGE

CAMAT SIRENJA

TAMIN. SP FAHMI
NIP. 19651108 198803 1 016
 GAMBAR KASAR BATAS TANAH

Tanah : Hak Penguasaan/Garapan

Yang menyerahkan Hak Penguasaan/Garapan ( PIHAK I )
Nama : IDHAM
Alamat : Desa Jono Oge Kec. Sirenja
Yang menerima Hak Penguasaan/Garapan ( PIHAK II )
Nama : Hi. BAHRAN
Alamat : Desa Jono Oge Kec. Sirenja

Luas Tanah Hak Penguasaan/Garapan yang diserahkan kurang lebih 4.322,25 m 2 (Empat Ribu
Tiga Ratus Dua Puluh Dua Koma Dua Puluh Lima meter persegi) Letak Tanah :
Jalan : Desa
Desa : Jono Oge
Kecamatan : Sirenja
Kabupaten : Donggala
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara dengan : Berbatasan dengan Hi.Habi
Sebelah Timur dengan : Berbatasan dengan Idrus
Sebelah Selatan dengan : Berbatasan dengan Hi. Umar S.Ag
Sebelah Barat dengan : Berbatasan dengan Narti

80 M

60 M 53 M
L= 4.322,25

73 M

Gambar Kasar Batas Tanah ini dibuat dengan sebenarnya

SAKSI II SAKSI I PIHAK II PIHAK I

ASPIL FAHMI Hi. BAHRAN IDHAM

MENGETAHUI DAN MEMBENARKAN
KEPALA KECAMATAN SIRENJA

TAMIN. SP
NIP. 19651108 198803 1 016
 SURAT PERNYATAAN PENJUALAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IDHAM
Umur : 52 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Jono Oge Kec. Sirenja

Adalah pemilik/Ahli waris (sebidang) Tanah Kintal yang terletak di Desa Jono Oge Kec. Sirenja
tercatat dalam SPPT No: ……………………………… seluas 4.322,25 m 2 (Empat Ribu Tiga Ratus Dua
Puluh Dua Koma Dua Puluh Lima meter persegi) yang telah di jual oleh saudara IDHAM kepada
saudara Hi. BAHRAN.

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara dengan : Berbatasan dengan Hi. Habi

Sebelah Timur dengan : Berbatasan dengan Idrus
Sebelah Selatan dengan : Berbatasan dengan Hi. Umar S.Ag
Sebelah Barat dengan : Berbatasan dengan Narti

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa.
2. Tanah tersebut tidak pernah dperjual belikan/dihibahkan.
3. Tanah tersebut tdak dibebani suatu hak jaminan.
4. Tanah tersebut belum disertifikatkan.

Demikian Surat Pernyataan Penjualan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan kepada yang
berkepentingan agar mengetahuinya.

Jono Oge, 06 Juli 2023

Yang Menjual

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN SIRENJA
DESA JONO OGE
Desa : Jono Oge
Kecamatan : Sirenja
Kabupaten : Donggala

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Jono Oge Kec. Sirenja bersama ini
menerangkan bahwa AKTA PENYERAHAN :
1. Tanah yang diuraikan dalam SPPT / No :
Dengan luas 4.322,25 m2 (Empat Ribu Tiga Ratus Dua Puluh Dua Koma Dua Puluh Lima
meter persegi) yang terletak di Desa Jono Oge Kec. Sirenja Kab. Donggala Prop. Sulteng
yang berbatasan sebagai berikut.

Sebelah Utara dengan : Berbatasan dengan Hi. Habi

Sebelah Timur dengan : Berbatasan dengan Idrus
Sebelah Selatan dengan : Berbatasan dengan Hi. Umar S.Ag
Sebelah Barat dengan : Berbatasan dengan Narti

Berdasarkan data-data yang terdapat di Desa Jono Oge maka Tanah Kintal tersebut adalah
benar kepunyaan :

Nama : IDHAM
Umur : 52 Tahun
No KTP :
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Jono Oge Kec. Sirenja

2. Tanah tersebut sampai saat ini masih tetap tercantum atas namanya sesuai dengan
surat pernyataan yang bersangkutan dan sepanjang pengetahuan kami belum pernah
terjadi perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.

3. Tanah tersebut merupakan Tanah Kintal, sehingga saat ini belum mempunyai sertifikat.

Jono Oge, 04 Juli 2023

Mengetahui, KEPALA DESA JONO OGE
KEPALA KECAMATAN SIRENJA

TAMIN. SP FAHMI
NIP. 19651108 198803 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN SIRENJA
DESA JONO OGE

SURAT PERNYATAAN TANDA BATAS

Kami masing-masing bertanda tangan dibawah ini yang berbatasan langsung dengan
Tanah Kintal/Sawah/Kebun yang dijual/Dihibahkan/ditukar oleh saudara yang bernama IDHAM
kepada saudara Hi. BAHRAN.
Sesuai AKTA ……………………. Yang telah diukur oleh ANTON yang dihadiri Kepala Desa Jono Oge
Kec. Sirenja dan disaksikan para pihak yang berbatasan langsung memberi pernyataan
dihadapan Kepala Desa Jono Oge dan sekaligus membubuhi tanda tangan/cap ibu jari.

Demikian Surat Pernyataan tanda batas ini kami buat dengan sebenarnya serta dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batas Sebelah Utara Batas Sebelah Timur

Hi. HABI IDRUS

Batas Sebelah Selatan Batas Sebelah Barat

Hi. UMAR, S.Ag NARTI

Yang Mengukur Kepala Desa Jono Oge

ANTON FAHMI

Jono Oge, 01 Juli 2023

Mengetahui
KEPALA KECAMATAN SIRENJA

TAMIN. SP
NIP. 19651108 198803 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

 KECAMATAN SIRENJA
DESA JONO OGE

SURAT KETERANGAN KEWARISAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para Ahli Waris dari IDHAM menerangkan dengan
sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa IDHAM tempat tinggal yang terakhir di
Desa Jono Oge dari perkawinannya dengan istrinya Hj. ROSIDA telah melahirkan anak yakni :
1. WINDA SILFIANI
2. FIRDA
3. MUHAMMAT IFAN

Demikian kami ahli waris dari IDHAM para ahli waris tersebut :

1. WINDA SILFIANI ( ……………………………. )

2. FIRDA ( ……………………………. )

3. MUHAMMAT IFAN ( ……………………………. )

Tanggal :
Nomor :

Jono Oge, 04 Juli 2023

Mengetahui, KEPALA DESA JONO OGE
KEPALA KECAMATAN SIRENJA

TAMIN. SP FAHMI
NIP. 19651108 198803 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

 KECAMATAN SIRENJA
DESA JONO OGE

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini para ahliwaris dari IDHAM dari perkawinannya
yang sah dengan istrinya Hj. ROSIDA yang mempunyai anak :
1. WINDA SILFIANI
2. FIRDA
3. MUHAMMAT IFAN

Maka dari itu kami menyatakan dengan sebenarnya dihadapan saksi :

Bahwa menyangkut sebidang Tanah Kintal/Sawah yang terletak di Desa Jono Oge Kecamatan
Sirenja Kabupaten Donggala dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara dengan : Berbatasan dengan Hi. Habi

Sebelah Timur dengan : Berbatasan dengan Idrus
Sebelah Selatan dengan : Berbatasan dengan Hi. Umar S.Ag
Sebelah Barat dengan : Berbatasan dengan Narti

Bahwa Tanah tersebut telah dikuasai/dijual oleh saudara kami IDHAM kepada saudara Hi.
BAHRAN.
Demikian surat pernyataan Ahli Waris ini kami buat dan di tanda tangani dengan benar dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Para Ahli Waris tersebut :

1. WINDA SILFIANI ( ……………………………. )

2. FIRDA ( ……………………………. )

3. MUHAMMAT IFAN ( ……………………………. )

Tanggal :
Nomor :

Jono Oge, 04 Juli 2023

Mengetahui, KEPALA DESA JONO OGE
KEPALA KECAMATAN SIRENJA

TAMIN. SP FAHMI
NIP. 19651108 198803 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

 KECAMATAN SIRENJA
DESA JONO OGE

SURAT KETERANGAN ASAL USUL TANAH

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Jono Oge wilayah Kecamatan Sirenja
Kabupaten Donggala Propinsi Sulawesi Tengah dengan ini menerangkan kepada :

Nama : IDHAM
Umur : 52 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Jono Oge Kec. Sirenja

Benar memiliki sebidang Tanah Kintal yang diperoleh secara pembukaan langsung saudara
IDHAM pada tahun …………………… sesuai keterangan Ahli Waris dan pernyatan Ahli Waris
semula tanah tersebut dikuasai oleh IDHAM sejak tahun ……………. Di Desa Jono Oge.
Bahwa tanah tersebut terletak di Desa Jono Oge Kecamatan Sirenja Kabupaten Donggala
dengan luas 4.322,25 m2 (Empat Ribu Tiga Ratus Dua Puluh Dua Koma Dua Puluh Lima meter
persegi) dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara dengan : Berbatasan dengan Hi. Habi

Sebelah Timur dengan : Berbatasan dengan Idrus
Sebelah Selatan dengan : Berbatasan dengan Hi. Umar S.Ag
Sebelah Barat dengan : Berbatasan dengan Narti

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Jono Oge, 04 Juli 2023

Mengetahui, KEPALA DESA JONO OGE
KEPALA KECAMATAN SIRENJA

TAMIN. SP FAHMI
NIP. 19651108 198803 1 016

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : IDHAM
Umur : 52 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Jono Oge Kec. Sirenja

Menyatakan dengan benar dan sanggup diangkat sumpah bahwa Tanah Kintal yang terletak di
Desa Jono Oge Kecamatan Sirenja dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara dengan : Berbatasan dengan Hi. Habi
Sebelah Timur dengan : Berbatasan dengan Idrus
Sebelah Selatan dengan : Berbatasan dengan Hi. Umar S.Ag
Sebelah Barat dengan : Berbatasan dengan Narti
Seluas 4.322,25 m2 (Empat Ribu Tiga Ratus Dua Puluh Dua Koma Dua Puluh Lima meter persegi)
benar adalah milik yang bertanda tangan dibawah ini pada tahun …………… di Desa Jono Oge
sesuai Surat Keterangan Ahli Waris dan Pernyatan Ahli Waris terlampir semula tanah tersebut
dikuasai sejak tahun …………….
Dengan penjelasan dan ketentuan sebagai berikut :
1. Bahwa atas tanah tersebut sesuai dengan tanggal pernyataan ini tidak dikenakan sitaan
dan tidak tersangkut sebagai tanggungan sesuai piutang atau tidak ada beban-beban
lainnya.
2. Bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa dengan pihak lain, baik sengketa terhadap
Subyek pemegang hak maupun obyek hak tanda-tanda batas ataupun
tanaman/bangunan yang ada diatas tanah tersebut.
3. Bahwa tanah yang dimohon belum bersertifikat dan belum pernah dimohonkan hak atas
tanahnya.
4. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya dianggap
memberikan keterangan PALSU kepada Pemerintah sesuai Pasal 232 ayat 1,2 dan 3 KUH
Pidana, oleh karena itu saya bertanggung jawab serta bersedia ditindak sesuai
ketentuan Perundang-undangan yang berlaku.
5. Bahwa sehubungan dengan poin 3 di atas, maka saya menyatakan melepaskan hak atas
tanah tersebut dan surat keputusan haknya/Sertifikatnya dinyatakan karena Hukum.
6. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini terbukti tidak benar, maka
segala akibat Hukum yang ditimbulkan sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya, dan
tidak melibatkan pihak Kepala Desa dan Camat selaku Pejabat pembuat Akta Tanah
(PPAT).
Demikian Pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani tanpa paksaan oleh siapapun dan
pihak manapun untuk di pergunakan seperlunya.
Mengetahui, Jono Oge, 04 Juli 2023
Kepala Desa Jono Oge Yang membuat pernyataan

FAHMI IDHAM
SURAT PENYERAHAN TANAH

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

KECAMATAN SIRENJA
TAHUN 2023

NAMA : Hi. BAHRAN

ALAMAT : DESA JONO OGE
KECAMATAN : SIRENJA
KABUPATEN/KOTA : DONGGALA