SURAT PERNYATAAN TIDAK

SENGKETA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama kATIAH
Umur
:8.TAHUN
Pekerjaarn
Alamat
SP...SPEURIs RT
Desatet ..Kec. 7AMBE ****er Kab. .....
Dengan inisaya menyatakan dengan
sebenar-benarnya :
1. Bahwa saya adalah benar selaku pemilik tanah
seluas :
Darat/Sawah seluas :.A...... m² dan Bangunan
m² yang terletak di
uKtMURD SPPTPBBNOP Nomor
Jalan/Kevlok-Kp.7EGt.ANE
32:40ThooSi O/3-o/L0.o
GAOPEMSATAW
Desa
A m . . Kec. Cijambe Kab. Subang dengan batas-batas kepenilikannya sebagai berikut :
Sebelah Utara Tanah.pt ESEAk GolA NOP.
Sebelah Timur Tanah OMO NOP. 32/t.Oar, o13-040-0
Sebelah Selatan Tanah , (OOR bEQ NOP. 32:S0C:0a3-06/ Þ
Sebelah Barat Tanah ..pENE NOP, 22Hiar7-0a,o3 -o14g o
2. Tanah tersebut kepemilikannya berdasarkan: Jualbeli / Waris / Hibah Oper Garap dl.:
4 dari Nama : SHARYA A HLMJ Tanah tersebut sampai
saat ini belum/sudah dibuatkan Akta dari PPAT atau Sertifikat Tanah dan tidak dalam
korndisi sengketa
atau ditangguhkan kepada pihak lain.
Demikian surat pernyataan inisaya buat dengan sebenamya dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan
rohani, apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benarlpalsu, saya bersedia dituntut sesuai dengan
perundang-undangan yang beriaku.

AHDAERRAHKAUPATE
SUKAHURIP,.4PRJL 2023
Mengelahui,
KEPALBesa kajaurip
SUKAHURIP
52AKX344085370

DENNY SYETIAWAN PERMADHY

 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN CUAMBE
DESA SUKAHURIP

SURAT KETERANGAN KEPEMILUKAN TANAH

No Agenda 973/
2023
Targgai

Yang bertandatangan di bawah irt

Nama

<ptka..DESA.
Anecongkan dengan sebenar - tbenarnya bahwa:
Nama
Alamat
Tempat Tgi.Lahir SOLO,Z0o7- (364.
No.KTP 3/74082807640004
Adalah benar - benar sebagai pemilik Tanah seluas..:02 dan bangunan
seluas.......m2yang terietak biok. .Kbtk Ub RoW/b4 esa Sukathurip.
Kec. Cijambe.Kab. Subang dengan batas - batas ke Pemilikan
Sebelah Utara :Nama p s ph Bot NOp *****w:

Sebelah Timur :Nama OMo NOP 3LathOfio3-oAD.0

Sebelah Seiatan :NamaLCOVE0. NOP 32Srao/3-0640
Sebelah Barat : Nama dEDI NOP 334 oasoI3-0149ó
Tanah tersebut dasar kepeTilikan berdasarkan
WATIAH NOP 321/,7. Oafq-adCoD
Jual Beli Sejak Tanggal . . . . 2 i a r i nama.....
Tanar tersebut sarnpai saat ini belum di buatkan AKTA dariPPAT atau SERTIFIKAT Tanah dan
tidak dalam kondisi sengketa atau di tangguhkan kepada pihak lain.

Demikian darikami untuk di pergunakan semestinya.

KAEDAERA4,
KETUA RT. 11/04|
SAKSI- SAKS! CkocEURIS
DESA SUKAHURIP
PENE KABUP
KERALA DESAHUIP
KEPALA PESA
1. R.o kp CIpeJeis SUKAHURIP

2. Aulo4 kp CipeURS ..ANIB. DEN SYETUWAN PERMADHY.

 SURAT PERNYATAAN HARTA BAWAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama WATIAH
e****s

EAEM DUN
Jenis Kela1nin

Tempat/Tgl Lahir sUBANG o-06-qC

Pekerjaan ./Bu RUMAH rMNGEA

Alamat kp.
......,................... ..Rt..Rw.4f

Desa/ltel. SuktuR Ke.CIAME..Kab...USAAIG.

Dengan inisaya menyatakan dengan sebenar-benarnya :
1. Bahwa saya adalah benar selaku pemilik tanal. Darat/Sawah seluas .LA.. m2 dan
Bangunan seluas :. n2 yang terletak dijalan/Kev/Blok kp2SSMA.ANE.kCpEURS
RT/RW..9l.J..944.. SPIT/PBB Nomor :3444994..25..9..
Desa...4AtULA. Kec. (ijambe Kab. Subang, dengan batas-batas kepemilikannya
sebagai berikut:
Sebelah Utara
. OMo
Sebelah Timur

Sebelah Selatan .JL CoOR DEDI

Sebelah Barat :QEDL..

2. Bahwa tanah tersebut betul-betal hasilusaha saya pribadi (bukan merupakan harta Gono
gini) atau bukan pula hasil gunakaya setelah terjalinnya ikatan perkawinan dengan istri
saya.

Demikian surat pernyataan inisaya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar, sehat
jasmani dan rohani serta tanpa adanya paksaan, ancaman dan tekanan dari pihak manapun.

Sukahurip, . . . . 2 0 3
Yang Membuat Pernyataan
 SURAT PERSETUJUAN AHLÊ WARIS
Yaig bertanda tangandabewah ini Kami nara shi wais yBng sah dariJ3UW.. yang
bertempat tinRgal di kampung...speuS.... 9/3...Rw.gs. Desa Sukahurip
Kecamatan Cijambe Kabaaten Subang
WATIAA
Dengan ini menyatakan babwa kami benar para ahli waris yang sah dari .!A..
jang pada dasarnya kami para ahli waris menyetujui untuk penjualan sebidang tanah yang beriokasi di
Biok TÆG4..TAMAN6, A oMlo4.. dengan huas.AA...M2 Diwilayah Desa Sukahurip
Kecamatan Cijambe Kabupaten Subang.
Demikian pernyataan ini ksni bust dengan sebenar - berarnya daiam keadaan sehat jasani an
Fohani serta tidak ada unsur palksaan maupun penckanan dari pihak manspLo juge, dan epabila dkenudian
Fiar tenyata pernyataan ini tidak benar,maka kami siap diproses secara hukum sesuai dengan peratzi
perundang- undangan yang berlaku serta tidak akan melibatkan pihak lain.
Sukahurip, (...e....2023
Yang rnenyatakan

Umu Alamat
10000
Tanda Tangan
No. Nama

1.EEN HELAYBT! Y7 TH
METERAI
TEMPEL
EA879AKX319428S66
2.

SAKSI- SAKSI :

1.Mati

Lobroin NTAHDAERAHKASue

DAKAURP
SUKAHUp
DENNY SYETLAWAN PERMADHY