SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ORPA ROSINA OSOK
Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. F. Kalasuat RT.004 / RW.004 Kelurahan Malanu
Dengan ini menyatakan bahwa menguasai sebidang tanah garapan yang terletak di :
1. Adalah benar bahwa menguasai sebidang tanah garapan Marga Osok Malasimsa
menyerahkan kepada Saudara/i PAULINA MAAS yang terletak di :
Jalan : Jl. F. Kalasuat RT. 002 / RW. 004
Kelurahan : Malanu
Distrik : Sorong Utara
Luas : ± 25 x 20 = 500 m2 (lebih kurang lima ratus meter persegi)

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Selatan berbatasan dengan : Bpk. Carlos Mambrasar
Sebelah Timur berbatasan dengan : Jalan
Sebelah Utara berbatasan dengan : Bpk. Erik
Sebelah Barat berbatasan dengan : Jalan
Perolehan dan penguasaan tanah ini berasal dari : Marga Osok Malasimsa

2. Tanah tersebut :
a. Tidak ada sengketa
b. Tidak pernah dijual/dihibah baik secara langsung maupun dalam perkatan
c. Bebas dalam pembebanan atau tidak dijadikan utang piutang
d. Tanah tersebut belum bersertifikat

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari
ternyata terdapat hal-hal yang terbukti bertentangan dengan isi pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, maka dengan tidak
melibatkan pihak kelurahan dan distrik.

Sorong, 26 April 2022

Yang Menyatakan

ORPA ROSINA OSOK

 SURAT KETERANGAN PENGUASAAN TANAH
Nomor : 593.8 / ………/ MLN-SU / IV / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kelurahan : Malanu Distrik Sorong Utara Pemerintah
Kota Sorong, setelah membaca dan meneliti Surat Pernyataan Saudara/i PAULINA MAAS maka
dengan ini menerangkan bahwa :
1. Sebidang tanah yang terletak di :
Jalan : Jl. F. Kalasuat RT. 002 / RW. 004
Kelurahan : Malanu
Distrik : Sorong Utara
Pemerintah : Kota Sorong
Seluas : ± 25 x 20 = 500m2 (lebih kurang lima ratus meter persegi)
Adalah benar-benar tanah yang dikuasai oleh : Marga Osok Malasimsa
Adalah benar-benar Tanah milik Marga :
Nama : ORPA ROSINA OSOK
Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. F. Kalasuat RT. 004 / RW. 004 Kelurahan Malanu
2. Dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Bpk. Carlos Mambrasar
Sebelah Timur berbatasan dengan : Jalan
Sebelah Utara berbatasan dengan : Bpk. Erik
Sebelah Barat berbatasan dengan : Jalan

3. Riwayat Perolehan Tanah dan Penguasaan Tanah adalah :

- Merupakan pembelian dari Marga Osok Malasimsa ( ) pada tahun

4. Dengan diterbitkannya Surat ini maka sebidang tanah ini telah didaftar pada Register
Kelurahan Malanu dengan Nomor : 593 / / MLN-SU / IV/ 2022 dan Nomor
Kohir Pajak …………………….

Demikian Surat Penguasaan Tanahini dibuat dan diberikan kepada yang berhak memerlukannya
utuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sorong, 26 April 2022
Mengetahui / Mengesahkan ;
KEPALA DISTRIK SORONG UTARA KEPALA KELURAHAN MALANU

SEMUEL SESA, S.Sos OBED NEGO KWATOLO, SH

NIP. 197909172008011014 NIP. 19790330 200212 1004
 SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH ADAT

Pada hari ini Selasa Tanggal 26 Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua kami yang bertanda
tangan dibawah ini masing-masing :
1. Nama : ORPA ROSINA OSOK
Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. F Kalasuat RT. 004 / RW. 004 Kelurahan Malanu

Yang bertindak untuk atas nama Diri sendiri Sesuai dengan Surat Bukti Kepemilikan Tanah
Adat Tanggal Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA .

2. Nama : PAULINA MAAS

Tempat/Tanggal Lahir : Suswa, 18 Agustus 1960
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. F Kalasuat RT. 004 / RW. 004 Kelurahan Malanu

Yang bertindak untuk atas nama Diri sendiri Sesuai dengan Surat Pernyataan Pelepasan Hak
atas Tanah Adat Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. PIHAK PERTAMA mempunyai sebidang Tanah adat Seluas ± 25 x 20 = 500m2 (lebih
kurang lima ratus meter persegi)
Yang terletak di :
Jalan : F. Kalasuat RT 002 / RW. 004
Kelurahan : Malanu
Distrik : Sorong Utara
Kota : Sorong

Sesuai dengan Surat Keterangan Bukti Kepemilikan Tanah Adat

Nomor ………………………………….. Tanggal ……………………………….

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Selatan berbatasan dengan : Bpk. Carlos Mambrasar
Sebelah Timur berbatasan dengan : Jalan
Sebelah Utara berbatasan dengan : Bpk. Erik
Sebelah Barat berbatasan dengan : Jalan

b. PIHAK PERTAMA melepaskan serta menyerahkan sebagian / seluruh *) hak atas

Penguasaan Tanah Adat yaitu Seluas ± 25 x 20 = 500 m2 (lebih kurang lima ratus meter
persegi) KEPADA PIHAK KEDUA

c. Untuk pelapasan serta penyerahan hak atas adat termasuk tanah tumbuhan yang diatas
sebidang tanah ini, maka PIHAK PERTAMA pada saat menda tangani Surat ini telah
menerima imbalan ganti rugi berupa uang sebesar Rp. …………………………
(…………………………….Rupiah) dari PIHAK KEDUA sehingga Surat Pernyataan
Pelepasan Hak atas Tanah Adat ini juga merupakan bukti penerimaan (Kwitansi) yang sah

d. Dalam hal ini terdapat perbedaan luas tanah yang menjadi objek dalam surat ini dengan
ini hasil pengukuran oleh Instansi Badan Pertanahan Nasional, maka yang dianggap benar
oleh kedua belah pihak adalah hasil pengukuran oleh instansi badan Pertanahan Nasional.
 e. Surat Pernyataan Pelepasan hak atas tanah adat dibuat kedua belah pihak dalam keadaan
sehat baik jasmani maupun rohani dan tanpa ada unsure paksaan dari pihak manapun juga
dengan disaksikan oleh pihak yang dipandang mengetahui keadaan status tanah ini.

f. Demikian Surat Pernyataan penjualan atas tanah tersebut dibuat oleh kedua belah pihak
dalam keadaan sehat dan tanpa ada paksaan dari siapapun. Dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam perjanjian ini maka, akan diadakan perbaikan seperlunya oleh
kedua belah pihak.

Yang Melepaskan
Yang Menerima Pelepasan PIHAK PERTAMA

PAULINA MAAS ORPA ROSINA OSOK

SAKSI – SAKSI

I. MATEUS MUBALUS II. MAUREST KALASUAT

Telah diregister di Kantor Distrik Sorong Utara Telah diregister di Kantor Kelurahan Malanu
Nomor : 593.8 / …….. / IV / ……. Nomor : 593.8 / ………./IV/…….
Tanggal : …………………………. Tanggal : ………………………….

Mengetahui / Mengesahkan ;
KEPALA DISTRIK SORONG UTARA KEPALA KELURAHAN MALANU

SEMUEL SESA, S.Sos OBED NEGO KWATOLO, SH

NIP. 197909172008011014 NIP. 19790330 200212 1004