Tipe 1

SURAT KUASA PENGAMBILAN SERTIFIKAT PENDIDIK PPG

UNIVERSITAS KHAIRUN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Mahasiswa PPG : SALMON FERDINANDUS
NIK : 9204090106770001
Tempat/Tgl Lahir : Ambon, 01-06-1977
No. Peserta PPG/UKG : 201501267907
NIM/ NPM : 10154220092
Bidang Studi PPG : Pendidikan Pancasila Kewarnegaraan
Tahun Diklat PPG : 2002
Angkatan PPG : VII
Alamat Rumah : Kampung Sayolo RT. 001 RW. 001 Distrik Teminabuan
Kabupaten Sorong Selatan Provinsi Papua Barat
No. Telepon : 0822 8850 9519

Memberikan kuasa sepenuhnya kepada

Nama : MANSUR SOLAIMAN
NIK : 8272080603900001
Alamat : PERUMAHAN GREN PARK TUBO BLOCK.A16 KEL TUBO KEC
TERNATE UTARA,KOTA TERNATE. MALUKU UTARA
No. KTP : 8272080603900002
No. Telepon : 0856-5692-6298

Untuk mengambil Sertifikat Pendidik PPG atas nama SAYA di Sekretariat PPG FKIP
Universitas Khairun, jika terjadi atau kehilangan setelah pengambilan serifikat pendidik ini
sepenuhnya menjadi tanggungjawab SAYA dan tidak akan menuntut Pengelola PPG FKIP
Universitas Khairun. Bersama ini saya lampirakan fotocopy KTP pemberi kuasa dan penerima
kuasa.
Demikian surat kuasa ini saya buat, agar dapat digunakan sebagai syarat pengambilan Sertifikat
Pendidik PPG saya yang saya wakilkan.

Teminabuan ,09 Januari 2022

Yang membuat pernyataan,

SALMON FERDINANDUS
Keterangan :
1) Materai TIDAK PERLU DI TEMPEL karena materai tidak diprint melainkan materai asli pada
surat pernyataan dan kuasa ini.
2) Kirimkan FILE WORD ini pada orang yang dikuasakan, dengan gantikan data isian diatas.
3) Yang tidak datang dan tidak ada teman yang dikuasakan boleh kirim ke HP. 0856-5692-6298
(Mansur Solaiman) dengan datanya diatas