Formulir b.

Surat Izin Orang Tua/Wali

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI*

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali* : David Giantara
NIK : 1603162712850002
Alamat Lengkap : Desa Modong Kec. Sungai Rotan Kab. Muara Enim
Nomor Telepon/HP* : 081279219729
Email :-

Orang Tua/Wali* dari:

Nama Lengkap Anak : Rifki Facri Muhamad
Tempat. Tanggal Lahir : Modong, 07 November 2007
NIK : 1603160711070002
Nama Sekolah : MA Nurul Iman Modong
Alamat Sekolah : Jln, Raya Desa Modong Kec. Tanah Abang Kab. PALI
Kabupaten/Kota : Penukal Abab Lematang Ilir
Provinsi : Sumatera Selatan

dengan ini menyatakan:

1. Memberikan izin kepada anak saya sebagaimana tersebut diatas untuk mengikuti seluruh tahapan
Pembentukan Paskibraka dan Pelaksanaan Tugas Paskibraka sesuai hasil seleksi dan keputusan yang
ditetapkan oleh Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka Tahun 2023.
2. Saya mematuhi dan menerima keputusan yang ditetapkan oleh Panitia Pelaksana Pembentukan
Paskibraka Tahun 2023 dan tidak akan mengajukan tuntutan apapun terkait keputusan Panitia
tersebut.

Demikian surat izin ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

David Giantara

*pilih salah satu, coret yang tidak sesuai

 Formulir b. Surat Izin Orang Tua/Wali

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI*

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali* : Firdaus
NIK : 1603160811650001
Alamat Lengkap : Desa Modong Kec. Sungai Rotan Kab. Muara Enim
Nomor Telepon/HP* : 082374783305
Email :-

Orang Tua/Wali* dari:

Nama Lengkap Anak : Davin Saputra
Tempat. Tanggal Lahir : Modong, 14 September 2007
NIK : 1603161409070001
Nama Sekolah : MA Nurul Iman Modong
Alamat Sekolah : Jln, Raya Desa Modong Kec. Tanah Abang Kab. PALI
Kabupaten/Kota : Penukal Abab Lematang Ilir
Provinsi : Sumatera Selatan

dengan ini menyatakan:

1. Memberikan izin kepada anak saya sebagaimana tersebut diatas untuk mengikuti seluruh tahapan
Pembentukan Paskibraka dan Pelaksanaan Tugas Paskibraka sesuai hasil seleksi dan keputusan yang
ditetapkan oleh Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka Tahun 2023.
2. Saya mematuhi dan menerima keputusan yang ditetapkan oleh Panitia Pelaksana Pembentukan
Paskibraka Tahun 2023 dan tidak akan mengajukan tuntutan apapun terkait keputusan Panitia
tersebut.

Demikian surat izin ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

Firdaus

*pilih salah satu, coret yang tidak sesuai

 Formulir b. Surat Izin Orang Tua/Wali

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI*

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali* : Sudarmin
NIK : 1603121005780004
Alamat Lengkap : Desa Modong Kec. Tanah Abang Kab. PALI
Nomor Telepon/HP* : 082307364732
Email :-

Orang Tua/Wali* dari:

Nama Lengkap Anak : Rehan Alinski
Tempat. Tanggal Lahir : Modong, 12 Februari 2008
NIK : 1603121202080001
Nama Sekolah : MA Nurul Iman Modong
Alamat Sekolah : Jln, Raya Desa Modong Kec. Tanah Abang Kab. PALI
Kabupaten/Kota : Penukal Abab Lematang Ilir
Provinsi : Sumatera Selatan

dengan ini menyatakan:

1. Memberikan izin kepada anak saya sebagaimana tersebut diatas untuk mengikuti seluruh tahapan
Pembentukan Paskibraka dan Pelaksanaan Tugas Paskibraka sesuai hasil seleksi dan keputusan yang
ditetapkan oleh Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka Tahun 2023.
2. Saya mematuhi dan menerima keputusan yang ditetapkan oleh Panitia Pelaksana Pembentukan
Paskibraka Tahun 2023 dan tidak akan mengajukan tuntutan apapun terkait keputusan Panitia
tersebut.

Demikian surat izin ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

Sudarmin

*pilih salah satu, coret yang tidak sesuai

 Formulir b. Surat Izin Orang Tua/Wali

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI*

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali* : Arina
NIK : 1603165010600002
Alamat Lengkap : Desa Tanjung Miring Kec. Sungai Rotan Kab. Muara Enim
Nomor Telepon/HP* : 081379193267
Email :-

Orang Tua/Wali* dari:

Nama Lengkap Anak : Ratan
Tempat. Tanggal Lahir : Tanjung Miring, 06 Juni 2006
NIK : 1603160606060001
Nama Sekolah : MA Nurul Iman Modong
Alamat Sekolah : Jln, Raya Desa Modong Kec. Tanah Abang Kab. PALI
Kabupaten/Kota : Penukal Abab Lematang Ilir
Provinsi : Sumatera Selatan

dengan ini menyatakan:

1. Memberikan izin kepada anak saya sebagaimana tersebut diatas untuk mengikuti seluruh tahapan
Pembentukan Paskibraka dan Pelaksanaan Tugas Paskibraka sesuai hasil seleksi dan keputusan yang
ditetapkan oleh Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka Tahun 2023.
2. Saya mematuhi dan menerima keputusan yang ditetapkan oleh Panitia Pelaksana Pembentukan
Paskibraka Tahun 2023 dan tidak akan mengajukan tuntutan apapun terkait keputusan Panitia
tersebut.

Demikian surat izin ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

Arina

*pilih salah satu, coret yang tidak sesuai