Formulir c.

Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MEMATUHI PERATURAN PEMBENTUKAN DAN PELAKSANAAN TUGAS
PASKIBRAKA TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Rifki Facri Muhamad

Tempat, Tanggal Lahir : Modong, 07 November 2007
NIK : 1603160711070002
Nama Sekolah : MA Nurul Iman Modong
Alamat Sekolah : Jln. Raya, Desa Modong Kec. Tanah Abang
Kabupaten/Kota : Penukal Abab Lematang Ilir
Provinsi : Sumatera Selatan

dengan ini menyatakan:

1. Mematuhi dan melaksanakan Peraturan Pembentukan Paskibraka dan Pelaksanaan Tugas
Paskibraka;
2. Mematuhi dan melaksanakan seluruh Persyaratan Calon Paskibraka sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari pernyataan ini;
3. Bersedia menerima sanksi dari Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka apabila tidak
melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan angka 2 tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,

Rifki Facri Muhamad

 Formulir c. Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MEMATUHI PERATURAN PEMBENTUKAN DAN PELAKSANAAN TUGAS
PASKIBRAKA TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Rehan Alinski

Tempat, Tanggal Lahir : Modong, 12 Februairi 2008
NIK : 1603121202080001
Nama Sekolah : MA Nurul Iman Modong
Alamat Sekolah : Jln. Raya, Desa Modong Kec. Tanah Abang
Kabupaten/Kota : Penukal Abab Lematang Ilir
Provinsi : Sumatera Selatan

dengan ini menyatakan:

1. Mematuhi dan melaksanakan Peraturan Pembentukan Paskibraka dan Pelaksanaan Tugas
Paskibraka;
2. Mematuhi dan melaksanakan seluruh Persyaratan Calon Paskibraka sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari pernyataan ini;
3. Bersedia menerima sanksi dari Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka apabila tidak
melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan angka 2 tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,

Rehan Alinski
 Formulir c. Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MEMATUHI PERATURAN PEMBENTUKAN DAN PELAKSANAAN TUGAS
PASKIBRAKA TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Ratan

Tempat, Tanggal Lahir : Tanjung Miring, 06 Juni 2006
NIK : 1603160606060001
Nama Sekolah : MA Nurul Iman Modong
Alamat Sekolah : Jln. Raya, Desa Modong Kec. Tanah Abang
Kabupaten/Kota : Penukal Abab Lematang Ilir
Provinsi : Sumatera Selatan

dengan ini menyatakan:

1. Mematuhi dan melaksanakan Peraturan Pembentukan Paskibraka dan Pelaksanaan Tugas
Paskibraka;
2. Mematuhi dan melaksanakan seluruh Persyaratan Calon Paskibraka sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari pernyataan ini;
3. Bersedia menerima sanksi dari Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka apabila tidak
melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan angka 2 tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,

Ratan
 Formulir c. Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MEMATUHI PERATURAN PEMBENTUKAN DAN PELAKSANAAN TUGAS
PASKIBRAKA TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Davin Saputra

Tempat, Tanggal Lahir : Modong, 14 September 2007
NIK : 1603161409070001
Nama Sekolah : MA Nurul Iman Modong
Alamat Sekolah : Jln. Raya, Desa Modong Kec. Tanah Abang
Kabupaten/Kota : Penukal Abab Lematang Ilir
Provinsi : Sumatera Selatan

dengan ini menyatakan:

1. Mematuhi dan melaksanakan Peraturan Pembentukan Paskibraka dan Pelaksanaan Tugas
Paskibraka;
2. Mematuhi dan melaksanakan seluruh Persyaratan Calon Paskibraka sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari pernyataan ini;
3. Bersedia menerima sanksi dari Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka apabila tidak
melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan angka 2 tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,

Davin Saputra