DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN PJT

1. DATA PRIBADI
a. Nama : SYAMSUL MUTTAQIN, ST
b. Tempat/Tgl.Lahir : Jontak, 10 April 1985
c. Agama : Islam
d. Status Perkawinan : Belum Kawin
e. Alamat : Kumbung Timur Desa Danger Kecamatan Masbagik Kab. Lombok
Timur

2. DATA PENDIDIKAN
Pendidikan Formal : - SD Lulus Tahun 1999
- SMP Lulus Tahun 2002
- SMA Lulus Tahun 2005
- S1 Lulus Tahun 2010

3. DATA PENGALAMAN

Mulai tahun 2015 bekerja sebagai Penanggung Jawab Tehnik pada Badan Usaha CV. RIZKI
PRATAMA
.

Sukamulia, 19 Mei 2016

Mengetahui:
Direktur / Penanggung Jawab Utama Yang membuat keterangan,
CV. RIZKI PRATAMA

ZUMAIDA NUR SYAMSUL MUTTAQIN, ST

 DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN DIREKTUR

1. DATA PRIBADI
a. Nama Direktur : MUAMAR ALI
b. Tempat/Tgl.Lahir : Demak, 04 Desember 1986
c. Agama : Islam
d. Status Perkawinan : Kawin
e. Alamat Direktur : Lingkungan Timba Dewa Kel. Tanjung Kec. Labuhan Haji Kab.
Lombok Timur

2. DATA PENDIDIKAN
Pendidikan Formal : - SD Lulus Tahun-
- SMP Lulus Tahun-
- SMA Lulus Tahun -
- S1 Lulus Tahun -

3. DATA PENGALAMAN

Mulai Dua Puluh Satu Mei Tahun Dua Ribu Empat Belas sampai dengan sekarang bekerja sebagai
Direktur pada Badan Usaha CV. SINAR PERKASA
.

Selong, 22 Juli 2017

Yang membuat keterangan,

MUAMAR ALI
 SURAT PERJANJIAN KONTRAK KERJA
Nomor : 01/PJT/CV.RP/V/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ZUMAIDA NUR
Jabatan : Penanggung Jawab Badan Usaha CV. RIZKI PRATAMA
Alamat : Puri Gelang Indah G5 RT.006 Desa Dasan Lekong Kec. Sukamulia
Kab. Lombok Timur
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Direktur CV. RIZKI PRATAMA yang berkedudukan di
Perumahan Puri Gelang Indah Blok F No.4 Desa Dasan Lekong Kec. Sukamulia Kab. Lombok Timur
selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : SYAMSUL MUTTAQIN, ST

Tempat dan tanggal lahir : Jontak, 10 April 1985
Pendidikan Terakhir : S1/2010
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Kumbung Timur Desa Danger Kecamatan Masbagik Kab. Lombok
Timur
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1
MASA KERJA

(1) PIHAK KESATU menyatakan menerima PIHAK KEDUA sebagai karyawan tetap di perusahaan
CV. RIZKI PRATAMA yang beralamatkan di Perumahan Puri Gelang Indah Blok F No.4 Desa Dasan
Lekong Kec. Sukamulia Kab. Lombok Timur dan PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan kesediaannya.
(2) Perjanjian Kerja ini berlaku sejak tanggal ditandatanganinya surat perjanjian ini oleh KEDUA BELAH
PIHAK sampai dengan berakhirnya izin operasional perusahaan yang dikeluarkan oleh pihak atau
lembaga yang berwenang.
(3) Selama jangka waktu tersebut, masing-masing pihak dapat memutuskan hubungan kerja dengan
pemberitahuan secara tertulis.

Pasal 2
TATA TERTIB PERUSAHAAN
(1) PIHAK KEDUA menyatakan kesediaannya untuk mematuhi serta mentaati seluruh ketentuan
peratura tata tertib perusahaan yang telah ditentukan oleh PIHAK KESATU.

(2) Pelanggaran terhadap peraturan-peraturan tersebut diatas dapat mengakibatkan PIHAK KEDUA
dijatuhi:
a. Skorsing;
b. Pemutusan Hubungan Kerja (PHK); atau
c. Hukuman dalam bentuk lain dengan merujuk kepada Peraturan Pemerintah yang mengaturnya.

Pasal 3
 PENEMPATAN, TUGAS, DAN TANGGUNG JAWAB
(1) PIHAK KEDUA akan bekerja sebagai Penanggung Jawab Teknik (PJT) pada CV. RIZKI PRATAMA yang
berlamatkan di Perumahan Puri Gelang Indah Blok F No.4 Desa Dasan Lekong Kec. Sukamulia Kab.
Lombok Timur.
(2) Tugas dan tanggungjawab PIHAK KEDUA sebagai berikut:
a. Kepala pengawas pekerjaan di lapangan
b. Sebagai tenaga ahli pada perencanaan konstruksi
(3) PIHAK KESATU berhak menempatkan PIHAK KEDUA dalam melaksanaka tugas dan pekerjaan lain
yang oleh PIHAK KESATU dianggak lebih cocok serta sesuai dengan keahlian atau keterampilan yang
dimiliki oleh PIHAK KEDUA dengan syarat masih tetap dalam lingkup perusahaan CV. RIZKI
PRATAMA.

Pasal 4
GAJI DAN TUNJANGAN
PIHAK KESATU harus membayarkan gaji dan tunjangan kepada PIHAK KEDUA berdasarkan beban tugas
dan tanggung jawab yang diberikan oleh PIHAK KESATU dengan jumlah atau besaran serta waktu
pembayaran berdasarkan kesepakatan antara KEDUA BELAH PIHAK yang akan diatur diluar ketentuan
surat perjanjian kontrak ini.

Pasal 5
LEMBUR
(1) PIHAK KEDUA diharuskan masuk kerja lembur jika tersedia pekerjaan yang harus segera diselesaikan
atau bersifat mendesak yang ditugaskan oleh PIHAK KESATU.
(2) PIHAK KESATU memberikan upah lembur kepada PIHAK KEDUA dengan jumlah yang disesuaikan
dengan beban pekerjaan.

Pasal 6
CUTI
(1) Hak cuti timbul setelah PIHAK KEDUA mempunyai masa kerja 1 (satu) tahun.
(2) Jika PIHAK KEDUA telah mempunyai masa kerja seperti ayat (1) tersebut diatas, maka PIHAK KEDUA
akan mendapatkan cuti dalam jumlah hari yang disetujui oleh PIHAK KESATU.
(3) Sebelum mendapatkan cuti, PIHAK KEDUA telah mengajukan permohonan lebih dahulu secara
tertulis kepada PIHAK KESATU.

Pasal 7
KERJA RANGKAP
(1) Selama berlakuknya ikatan perjanjian kerja ini PIHAK KEDUA tidak dibenarkan melakukan kerja
rangkap diperusahaan lain manapun juga dengan mengemukakan dalih atau alasan apapun juga.
(2) Pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dapat menjadi pertimbangan PIHAK KESATU dalam
memberikan sanksi sebagaimana dimaksud pasal 2 ayat (2) surat perjanjian ini.

Pasal 8
PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA (PHK)
(1) Dengan memperhatian Undang-Undang dan Peraturan Ketenagakerjaan yang berlaku, PIHAK
KESATU dapat mengakhiri hubungan kerja dengan PIHAK KEDUA karena pengingkaran perjanjian ini.
(2) PIHAK KEDUA harus menyelesaikan hal-hal yang berhubungan dengan administrasi keuangan,
seperti hutang atau pinjaman PIHAK KEDUA kepada perusahaan.

Pasal 9
PENGUNDURAN DIRI
(1) Jika PIHAK KEDUA mengundurkan diri secara baik-baik, maka PIHAK KEDUA berhak menerima gaji,
tunjangan, dan uang lembur sesuai dengan jumlah hari kerja yang telah dijalaninya.
(2) Pengunduran diri secara baik-baik diperlihatkan dengan cara-cara sebagai berikut:
a. PIHAK KEDUA telah mengajukan surat permohonan pengunduran diri sesuai pasal 1 ayat (3)
perjanjian ini.
b. PIHAK KEDUA tetap melaksanakan tugas dan kewajibannya hingga batas waktu pengunduran
dirinya berlaku.
c. PIHAK KEDUA telah menyerahkan barang-barang yang dipercayakan kepadanya dan juga telah
menyelesaikan administrasi keuangan yang harus diselesaikannya sebagaimana dimaksud pasal
8 ayat (2) perjanjian ini.

Pasal 10
KEADAAN DARURAT ( FORCE MAJEUR )
Perjanjian kerja ini batal dengan sendirinya jika karena keadaan atau situasi yang memaksa seperti
bencana alam, pemberontakan, perang, hura-hura, kerusuhan, Peraturan Pemerintah atau apapun yang
mengakibatkan perjanjian kerja ini tidak memungkinkan lagi untuk diwujudkan.

Pasal 11
PERSELISIHAN
(1) Apabila terjadi perselisihan antara KEDUA BELAH PIHAK, akan diselesaikan secara musyawarah
untuk mencapai mufakat.
(2) Apabila dengan cara ayat (1) pasal ini tidak tercapai kata sepakat, maka kedua belah pihak sepakat
untuk menyelesaikan permasalahan tersebut dilakukan melalui prosedur hukum, dengan memilih
kedudukan hukum di pengadilan negeri Selong.

Pasal 12
PENUTUP
Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui, dan ditandatangani dalam rangkap dua, asli dan tembusan
bermaterai cukup dan berkekuatan hukum yang sama. Satu dipegang oleh PIHAK KESATU dan lainnya
dipegang oleh PIHAK KEDUA.

Dibuat di Sakra
Pada tanggal 11 April 2016

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Direktur/Penanggung Jawab Utama Penanggung Jawab Teknik
CV. RIZKI PRATAMA, CV. RIZKI PRATAMA,

Materai 6.000

ZUMAIDA NUR SYAMSUL MUTTAQIN, ST

 Perumahan Puri Gelang Indah Blok F No.4 Desa Dasan Lekong Kec. Sukamulia Kab. Lombok Timur

SURAT KETERANGAN PEMBERDAYAAN PENANGGUNG JAWAB TEKNIK BADAN USAHA

Nomor : 02/PJT/CV.RP/V/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ZUMAIDA NUR
2. Tempat dan Tgl. Lahir : Mataram, 25 Mei 1975
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Jabatan : Direktur CV. RIZKI PRATAMA
5. Alamat : Puri Gelang Indah G5 RT.006 Desa Dasan Lekong Kec. Sukamulia Kab.
Lombok Timur

Dengan ini menerangkan:

a. Nama : SYAMSUL MUTTAQIN, ST
b. Tempat/Tgl.Lahir : Jontak, 10 April 1985
c. Kewarganegaraan : Indonesia
d. Pendidikan : S1/2010
e. Agama : Islam
f. Status Perkawinan : Belum Kawin
g. Alamat : Kumbung Timur Desa Danger Kecamatan Masbagik Kab. Lombok Timur

Bahwa yang bersangkutan diberdayakan secara penuh sebagai Penanggung Jawab Teknik pada:
1. Nama BUJK : CV. RIZKI PRATAMA
2. Alamat BUJK : Perumahan Puri Gelang Indah Blok F No.4 Desa Dasan Lekong Kec.
Sukamulia Kab. Lombok Timur
3. Jenis Usaha : Jasa Pelaksana Konstruksi
4. Sifat Usaha : Umum
5. NPWP : 31.349.290.2-915.000

Demikian surat keterangan pemberdayaan Penanggung Jawab Teknik ini dibuat dengan sebenar-
benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamulia, 19 Mei 2016

Yang Menerangkan
Direktur CV. RIZKI PRATAMA,

ZUMAIDA NUR
 Perumahan Puri Gelang Indah Blok F No.4 Desa Dasan Lekong Kec. Sukamulia Kab. Lombok Timur

Sukamulia, 19 Mei 2016

Nomor : 03/PJT/CV.RP/V/2016
Lampiran : 1 ( satu ) gabung
Perihal : Permohonan Kartu PJT.
Kepada
Yth. Ketua Tim Pembina Jasa Konstruksi
Kabupaten Lombok Timur
di-
Selong
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha atas nama:
1. Nama : SYAMSUL MUTTAQIN, ST
2. Tempat dan Tgl.Lahir : Jontak,10 April 1985
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Pendidikan Terakhir : S1/2010
5. Agama : Islam
6. Jenis Sertifikat : SKA
7. Nomor SKA/SKT : 1.4.401.2.142.04.1062777
8. Alamat : Kumbung Timur Desa Danger Kecamatan Masbagik Kab. Lombok Timur

Sebagai Penanggung Jawab Teknik pada Badan Usaha sebagai berikut:

1. Nama BUJK : CV. RIZKI PRATAMA
2. Alamat : Perumahan Puri Gelang Indah Blok F No.4 Desa Dasan Lekong Kec.
Sukamulia Kab. Lombok Timur.
3. Nomor SBU : 0.5203.09.128.1.23.004803

Sesuai Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 6 Tahun 2013 Tentang Izin Usaha Jasa Konstruksi Pasal
13 ayat (4) bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut:
1. Surat Perjanjian Kontrak Kerja sebagai pegawai tetap yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Utama
Badan Usaha
2. Daftar Riwayat Pekerjaan;
3. Photo Copy Kartu Tanda Penduduk;
4. Photo Copy NPWP;
5. Surat Keterangan Pemberdayaan Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha;
6. Photo Copy SKA/SKT .
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perkenannya disampaikan terimakasih.

Pemohon,
Direktur CV. RIZKI PRATAMA,

ZUMAIDA NUR
 Perumahan Puri Gelang Indah Blok F No.4 Desa Dasan Lekong Kec. Sukamulia Kab. Lombok Timur

SURAT PERNYATAAN
PENGIKAT DIRI DENGAN PENANGGUNG JAWAB BADAN USAHA
Nomor : 04/IUJK/CV.RP/V/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : SYAMSUL MUTTAQIN, ST
2. Tempat dan Tgl. Lahir : Jontak, 10 April 1985
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Pendidikan Terakhir : S1/2010
5. Agama : Islam
6. Jenis Sertifikat : SKA
7. Nomor SKA/SKT : 1.4.401.2.142.04.1062777
8. Alamat : Kumbung Timur Desa Danger Kecamatan Masbagik Kab.
Lombok Timur

Adalah benar-benar sebagai Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) dan bekerja penuh
pada Badan Usaha:
1. Nama BUJK : CV. RIZKI PRATAMA
2. Alamat BUJK : Perumahan Puri Gelang Indah Blok F No.4 Desa Dasan
Lekong Kec. Sukamulia Kab. Lombok Timur.
3. Nama Penanggung Jawab Utama : ZUMAIDA NUR
4. Nomor SBU : 0.5203.09.128.1.23.004803

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya sekaligus sebagai ikatan diri dengan
Penanggung Jawab Utama Badan Usaha tersebut diatas dan kami sanggup dikenakan sanksi /dituntut
dipengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamulia, 19 Mei 2016

Mengetahui/Menyetujui :
Direktur/Penanggung Jawab Utama
CV. RIZKI PRATAMA, Yang membuat Pernyataan,

Materai 6.000

ZUMAIDA NUR SYAMSUL MUTTAQIN, ST

 Perumahan Puri Gelang Indah Blok F No.4 Desa Dasan Lekong Kec. Sukamulia Kab. Lombok Timur

Selong, 22 Juli 2017

Nomor : 04/IUJK/CV.SP/VII/2017
Lampiran : 1 (satu) Gabung

Kepada Yth.
Bupati Lombok Timur
di -
Selong

Perihal : Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Nasional

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) yakni Usaha
Jasa Pelaksana Konstruksi untuk:
Permohonan Izin Baru
Memperpanjang Izin Usaha
Mengubah Data
Penutupan Izin
Di Kabupaten Lombok Timur Provinsi Nusa Tenggara Barat untuk klasifikasi pekerjaan sebagai berikut:
Klasifikasi/Sub Nama Paket Pekerjaan yang pernah
Klasifikasi Usaha Yang dilaksanakan (bila belum punya-tulis Tahun Nilai Paket
No.
diinginkan belum punya, manfaat nilai paket Pelaksanaan Pekerjaan
tertinggi) 10 tahun lalu

Sesuai Sertifikat Badan

1. - - -
Usaha (SBU) terlampir

Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan sebagai berikut:

1. Photo Copy Pendirian dan perubahan terakhir BUJK;
2. Photo Copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang masih berlaku dan telah dilegalisir oleh LPJK;
3. Photo Copy Kartu Penanggung Jawab Teknik (PJT) Badan Usaha;
4. Surat Pernyataan pengikat diri tenaga ahli dengan penanggungjawab utama Badan Usaha;
5. Photo Copy SKA/SKT dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha yang telah dilegalisir oleh
LPJK;
6. Photo Copy KTP Penanggung Jawab Badan Usaha;
7. Photo Copy NPWP BUJK;
8. Photo Copy Ijazah Pendidikan Formal Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha;
9. Surat Keterangan Domisili BUJK yang berlaku dan dileges dari Desa;
10. Denah/Sket Lokasi Kantor Badan Usaha.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perkenannya diucapkan terimakasih.

Pemohon
Ditrektur CV. SINAR PERKASA,

MUAMAR ALI
 CEK LIST

KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN KARTU PENANGGUNG JAWAB TEKNIK BUJK

1. Nama Pemohon : ZUMAIDA NUR

2. Nama BUJK : CV. RIZKI PRATAMA
3. Alamat BUJK : Perumahan Puri Gelang Indah Blok F No.4 Desa Dasan Lekong Kec. Sukamulia
Kab. Lombok Timur
4. Alamat Pemohon : Puri Gelang Indah G5 RT.006 Desa Dasan Lekong Kec. Sukamulia Kab. Lombok Timur

Jenis persyaratan berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 6 Tahun 2013 Pasal 13
ayat (4) sebagai berikut:

No. Jenis Persyaratan Ada Tidak Ada Keterangan

1. Surat Permohonan
2. Surat Perjanjian kontrak kerja sebagai pegawai
tetap yang ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Utama Badan Usaha
3. Daftar Riwayat Pekerjaan PJT
4. Copy Kartu Tanda Penduduk PJT
5. Copy Rekaman NPWP PJT
6. Rekaman Surat Keterangan Pemberdayaan
Penanggung Jawab Teknik
7. Rekaman SKA/SKT dari Penangung Jawab
Teknik.

Dokumen tersebut diatas telah diverifikasi oleh Ketua Sekretariat Tim Pembina Jasa Konstruksi Kabupaten
Lombok Timur sebagai bahan persyaratan pemberian Kartu Penanggung Jawab Teknik (PJT) Badan Usaha pada
CV. RIZKI PRATAMA yang beralamatkan di Perumahan Puri Gelang Indah Blok F No.4 Desa Dasan Lekong
Kec. Sukamulia Kab. Lombok Timur.

Selong, 03 Juni 2015

Mengetahui:
PLH. Kepala Bagian Administrasi Pembangunan
Setda. Kab. Lombok Timur Sekretariat Tim Pembina Jasa Konstruksi
Selaku Sekretaris Tim Pembina Jasa Konstruksi Kabupaten Lombok Timur
Kabupaten Lombok Timur, Ketua,

TONI SATRYA WIBAWA, SP, ME AZHARI, SP

NIP.19750530 200003 1 004 NIP.19731231 199503 1 010
 CEK LIST
KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI NASIONAL

1. Nama Pemohon : ZUMAIDA NUR

2. Nama BUJK : CV. RIZKI PRATAMA
3. Alamat BUJK : Perumahan Puri Gelang Indah Blok F No.4 Desa Dasan Lekong Kec. Sukamulia
Kab. Lombok Timur
4. Jenis Permohonan : Izin Baru Usaha Jasa Konstruksi
5. Jenis Usaha : Pelaksana Jasa Konstruksi

Jenis persyaratan berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 6 Tahun 2013 Pasal 15 sebagai
berikut:
No. Jenis Persyaratan Ada Tidak Ada Keterangan
1. Surat Permohonan
2. Photo Copy Akta Pendirian BUJK
3. Photo Copy Sertifikat Badan Usaha yang masih
berlaku dan telah diregistrasi lembaga
4. Rekaman Kartu PJT
5. Surat Pernyataan pengikatan diri tenaga
ahli/terampil dengan penanggungjawab utama
Badan Usaha.
6. Rekaman SKA/SKT dari Penanggungjawab
Teknik Badan Usaha yang telah diregistrasi oleh
Lembaga.
7. Daftar Riwayat Pekerjaan Direktur
8. Rekaman KTP Penanggungjawab Badan Usaha
9. Rekaman NPWP BUJK
10. Rekaman Ijazah Pendidikan Formal
Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha.
11. Rekaman Surat Keterangan Domisili BUJK yang
berlaku dan dileges desa/kelurahan.
12. Surat kuasa dari penanggung jawab BUJK bila Permohonan tidak
pengurusan permohonan izin baru dikuasakan. dikuasakan
13. Denah/Sket Lokasi Kantor Badan Usaha

Dokumen tersebut diatas telah diverifikasi oleh Tim Pembina Jasa Konstruksi Kabupaten Lombok Timur sebagai
bahan rekomendasi pemberian izin IUJK sesuai permohonan tersebut diatas.

TIM PEMBINA JASA KONSTRUKSI KABUPATEN LOMBOK TIMUR

No. Nama / NIP. Jabatan Jabatan Dalam Dinas Tanda Tangan
Dalam Tim
1. Drs. H. SYARIF WALIYULLAH, M.Ap. Ketua Asisten Ekonomi
NIP.19590412 198903 1 007 Pembangunan
Setda.Kab.Lotim
2. TONI SATRYA WIBAWA, SP, ME Sekretaris PLH. Kabag. Adpem Setda.
NIP.19750530 200003 1 004 Kab. Lombok Timur

3. Ir. H. MARHABAN Anggota Kadis PU Kab.Lotim

NIP.19631231 199203 1 155

4. LALU SUANDI, S.Sos. Anggota Kadis. Hubkominfo

NIP.19631231 198703 1 332 Kab.Lotim

5. Ir. H. MUHAMMAD AMINULAH Anggota Kadis STT Kab.Lotim

NIP.19581102 198603 1 004
Ditrektur CV. RIZKI PRATAMA,

ZUMAIDA NUR
DENAH LOKASI CV. RIZKI PRATAMA