SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali* ........: ANIS SUSANTO
NIK : 3505173006810001
Alamat Lengkap : Dsn. Kenongo No. 11 Rt 4 / Rw 6, Desa Beru
Kec. Wlingi Kab. Blitar Prop. Jawa Timur
Nomor Telepon/HP* : 0815 5456 4937
Email : fridaisti8@gmail.com
Orang Tua/Wali* dari:
Nama Lengkap Anak : FRIDA ISTI AWALIYA
Tempat, Tanggal Lahir : Blitar, 12 Januari 2007
NIK : 3505175201070001
Nama Sekolah : SMK Darul Huda
Alamat Sekolah : Jl. Soekarno Hatta No.29 Desa Wonodadi Kec. Wonodadi
Kabupaten/Kota : Blitar
Provinsi : Jawa Timur

dengan ini menyatakan:

1. Memberikan izin kepada anak saya sebagaimana tersebut diatas untuk mengikuti
seluruh tahapan Pembentukan Paskibraka dan Pelaksanaan Tugas Paskibraka sesuai hasil
seleksi dan keputusan yang ditetapkan oleh Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka
Tahun 2023.
2. Saya mematuhi dan menerima keputusan yang ditetapkan oleh Panitia Pelaksana
Pembentukan Paskibraka Tahun 2023 dan tidak akan mengajukan tuntutan apapun terkait
keputusan Panitia tersebut.

Demikian surat izin ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun,
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

Materai 10.000

ANIS SUSANTO