SURAT KUASA PENERIMAAN DANA PEMBATALAN HAJI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : HATIJA
Tempat / tgl lahir : Probolinggo, 01 Juli 1965
Alamat : Janti RT/RW : 04/02 - Desa Sentul - Kecamatan Gading
No. KTP : 3513094107610009
No. HP : 0895329660461
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : SUPANJIONO
Tempat / tgl lahir : Probolinggo, 24 Juli 1992
Alamat : Janti RT/RW : 04/02 - Desa Sentul - Kecamatan Gading
No. KTP : 3513092407920003
No. Telepon : 081230049425
Hubungan dengan Pihak I : Anak Kandung
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini, saya sebagai Pemberi Kuasa, memberikan kuasa kepada Penerima
Kuasa untuk melakukan penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai pada
Rekening Tabungan Haji Amanah milik saya, dengan data-data sebagai berikut :

No. Rekening : 7133000231

Atas nama : HATIJA
Nama Bank : BANK JATIM

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi
Kuasa sepenuhnya dengan membebaskan PT. BANK JATIM (Persero) Tbk dari segala
akibat tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening
tersebut di atas.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, 20 Oktober 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa,

SUPANJIONO HATIJA