PONDOK PESANTREN AL-ANWAR

Sekretariat : Jl. Raya Gaprang No. 24 RT 1 RW 6 Desa Gaprang,

Kec. Kanigoro, Kab. Blitar 66171, Jawa Timur
e-mail : pondokalanwar20@gmail.com

SURAT KUASA
PERMOHONAN CETAK ULANG SALINAN AKTA NOTARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Imam Muhsin

Instansi : Yayasan Al Anwar Gaprang Blitar
Jabatan : Ketua Yayasan
No. KTP : 3505101904920002
No. Telepon/HP : +62 815-5452-0677

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Mada Purwa Mahadi

Instansi : Yayasan Al Anwar Gaprang Blitar
Jabatan : Sekretaris Yayasan
No. KTP/M.B : 35052210121030002
No. Telepon/HP : +62 878-0652-0729

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Untuk melakukan permohohonan serta pengambilan salinan akta notaris di H. Samsul Echwani,SH.
Jl. Panglima Sudirman No. 104 atas nama Instansi Pemberi Kuasa (Yayasan Al Anwar Gaprang
Blitar).
Surat kuasa ini dibuat secara sadar oleh Pemberi Kuasa dan tanpa paksaan dari pihak manapaun.
Surat kuasa berlaku efektif sejak ditandatanganinya sampai dengan adanya pencabutan kembali
secara tertulis dari Pemberi Kuasa.
Hal-hal dan segala akibat yang ditimbulkan atas perbuatan hukum beserta konsekuensinya (Perdata
ataupun Pidana) yang berkenaan dengan penerbitan Surat Kuasa ini adalah tanggungjawab
sepenuhnya Pemberi Kuasa.
Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani di Gaprang Kec. Kanigoro Kab. Blitar pada hari ini
Tanggal 01 Bulan Februari Tahun 2023.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Mada Purwa Mahadi Imam Muhsin