Surat Kuasa

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Indra Purnawan

Tempat/ tanggal lahir : Surabaya, 29 Maret 1969
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pegawai ASN
Alamat : Banyu Urip Kidul 6 – F/30
No KTP : 3578062903690003
Tanggal : 7 Desember 2022
(selanjutnya disebut pemberi kuasa)

Nama : Diana Kartika Sari, A.Md.A.K

Tempat/tanggal lahir : Surabaya, 06 Januari 1995
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Analis Kesehatan
Alamat : Wonokitri 6/4 RT 004 RW 002 Sawunggaling - Wonokromo
No KTP : 3578044601950003
Tanggal : 7 Desember 2022
(selanjutnya disebut penerima kuasa)

Khusus

Untuk dan atas nama pemberi kuasa mengajukan permohonan dan mengurus surat
perpanjangan STNK sampai selesai pada instansi yang berwenang, dengan spesifikasi
sebagai berikut:

Merek/tipe : YAMAHA
Jenis/model : SPD. MOTOR/SPM. SOLO
Tahun pembuatan/perakitan : 2012
Isi silinder : 113 CC
Warna kendaraan : PUTIH
Nomor rangka : MH354P00BCJ537028
Nomor mesin : 54P53779
Nomor BPKB : J-03561508
Warna TNKB : L 4570 ID

Dengan maksud dan tujuan serta memakai syarat-syarat dan ketentuan yang dianggap baik
oleh penerima kuasa.

Untuk urusan tersebut, menghadap di mana perlu dan di hadapan siapapun, membuat,
menandatangani dan menyerahkan semua surat, permohonan, formulir, dan surat-surat
lain, memberi keterangan, membuat surat-surat yang diperlukan atau disyaratkan oleh
instansi yang berwenang guna memperoleh pengesahan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Singkatnya, melakukan dan mengerjakan tindakan/perbuatan apapun yang diperlukan atau

disyaratkan untuk memperoleh pengesahan dari instansi yang berwenang, dan untuk
maksud tersebut tidak ada yang dikecualikan.

Surabaya, 7 Desember 2022

Pemberi kuasa Penerima kuasa

Materai Rp. 10.000

(Indra Purnawan) (Diana Kartika Sari, A.Md.A.K)