Surat Kuasa

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fendy Priyo Sambodo

Tempat/ tanggal lahir : Sidoarjo, 09-03-1991
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tebel RT 08/01 Gedangan Sidoarjo
No KTP : 3515160903910004
(selanjutnya disebut pemberi kuasa)

Nama : Kholila
Tempat/tanggal lahir : Pasuruan, 15-06-1996
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Karangrejo RT 08/06 Pasuruan
No KTP : 3514125506960005
(selanjutnya disebut penerima kuasa)

Khusus

Untuk dan atas nama pemberi kuasa mengajukan permohonan dan mengurus surat
perpanjangan STNK sampai selesai pada instansi yang berwenang, dengan spesifikasi
sebagai berikut:

Merek/tipe : Vario
Jenis/model : Matic
Tahun pembuatan/perakitan : 2017
Isi silinder : 150cc
Warna kendaraan : Putih
Nomor rangka : MH1KF112XHK078616
Nomor mesin : KF11E2075729
Nomor BPKB : 01180684
Warna TNKB : Hitam

Dengan maksud dan tujuan serta memakai syarat-syarat dan ketentuan yang dianggap baik
oleh penerima kuasa.

Untuk urusan tersebut, menghadap di mana perlu dan di hadapan siapapun, membuat,
menandatangani dan menyerahkan semua surat, permohonan, formulir, dan surat-surat
lain, memberi keterangan, membuat surat-surat yang diperlukan atau disyaratkan oleh
instansi yang berwenang guna memperoleh pengesahan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Singkatnya, melakukan dan mengerjakan tindakan/perbuatan apapun yang diperlukan atau
disyaratkan untuk memperoleh pengesahan dari instansi yang berwenang, dan untuk
maksud tersebut tidak ada yang dikecualikan.

Sidoarjo, 07 November 2022

Pemberi kuasa Penerima kuasa

( Fendy Priyo Sambodo) (Kholila)