SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RAIS
Tempat/ tanggal lahir : JOMBANG, 21 MEI 1957
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : JL. AHMAD YANI DESA PURBASARI RT 20
No KTP : 6201052105570002
(selanjutnya disebut pemberi kuasa)

Nama : ALIP FATMAWATI

Tempat/tanggal lahir : PURBASARI, 27 MEI 1999
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pekerjaan : MAHASISWA
Alamat : JL. AHMAD YANI DESA PURBASARI RT 20
No KTP : 6201056705990002
(selanjutnya disebut penerima kuasa)

Khusus
Untuk dan atas nama pemberi kuasa mengajukan permohonan dan mengurus surat perpanjangan STNK
sampai selesai pada instansi yang berwenang, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Merek/tipe : YAMAHA / 4D7 VEGA R

Jenis/model : SEPEDA MOTOR / SPD.MTR SOLO
Tahun pembuatan/perakitan : 2008 / 2008
Isi silinder : 110 CC
Warna kendaraan : PERAK
Nomor rangka : MH34D72038J094045
Nomor mesin : 4D71094054
Nomor BPKB : F 4847389 M
Warna TNKB : HITAM

Dengan maksud dan tujuan serta memakai syarat-syarat dan ketentuan yang dianggap baik oleh
penerima kuasa.

Untuk urusan tersebut, menghadap di mana perlu dan di hadapan siapapun, membuat,
menandatangani dan menyerahkan semua surat, permohonan, formulir, dan surat-surat lain, memberi
keterangan, membuat surat-surat yang diperlukan atau disyaratkan oleh instansi yang berwenang guna
memperoleh pengesahan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Singkatnya, melakukan dan mengerjakan tindakan/perbuatan apapun yang diperlukan atau disyaratkan
untuk memperoleh pengesahan dari instansi yang berwenang, dan untuk maksud tersebut tidak ada
yang dikecualikan.

Pangkalan Bun, 14 Desember 2023

Penerima kuasa Pemberi kuasa

ALIP FATMAWATI RAIS