Surat Kuasa

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/ tanggal lahir :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :
No KTP :
Tanggal :
(selanjutnya disebut pemberi kuasa)

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :
No KTP :
Tanggal :
(selanjutnya disebut penerima kuasa)

Khusus

Untuk dan atas nama pemberi kuasa mengajukan permohonan dan mengurus surat
perpanjangan STNK 5 Tahunan serta ganti Plat nomor kendaraan sampai selesai pada
instansi yang berwenang, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Merek/tipe :
Jenis/model :
Tahun pembuatan/perakitan :
Isi silinder :
Warna kendaraan :
Nomor rangka :
Nomor mesin :
Nomor BPKB :
Warna TNKB :

Dengan maksud dan tujuan serta memakai syarat-syarat dan ketentuan yang dianggap baik
oleh penerima kuasa.

Untuk urusan tersebut, menghadap di mana perlu dan di hadapan siapapun, membuat,
menandatangani dan menyerahkan semua surat, permohonan, formulir, dan surat-surat
lain, memberi keterangan, membuat surat-surat yang diperlukan atau disyaratkan oleh
instansi yang berwenang guna memperoleh pengesahan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Singkatnya, melakukan dan mengerjakan tindakan/perbuatan apapun yang diperlukan atau

disyaratkan untuk memperoleh pengesahan dari instansi yang berwenang, dan untuk
maksud tersebut tidak ada yang dikecualikan.

Bengkulu, 06 Februari 2024

Pemberi kuasa Penerima kuasa

(RUMIATI) (AGENG DZAKWAN TUBBA)