SURAT KUASA (KHUSUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah benar pemilik kendaraan bermotor dengan identitas sebagai berikut :

1. Nomor registrasi :
2. Nama pemilik :
3. Alamat :
4. Merk/type :
5. Warna :
6. Tahun pembuatan :
7. Nomor rangka :
8. Nomor mesin :
9. Nomor BPKB :

Memberikan kuasa khusus kepada :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Untuk mengurus surat-surat kendaraan bermotor dengan identitas dia.

Demikian surat kuasa khusus ini kami buat dengan sebenarnya tanpa paksa dan tekanan dari
pihak manapun. Untuk menguatkannya maka kami masing-masing membubhkan tanda tangan
di bawah ini.
Gowa,
Yang Menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa,