Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Jabatan :
Tanda Pengenal : KTP Nomor
Nomor HP : 081xxxxxxxxx
Alamat : Jln. xxxxxxxxx

Memberi kuasa kepada:


Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Tanda Pengenal : KTP Nomor
Nomor HP : 085xxxxxxxxx
Alamat : Jln. xxxxxxxxx

Untuk pengurusan Pembayaran Pajak Kendaraan Mobil xxxxxxx dengan identitas sebagai
berikut.
Atas Nama :
Nomor Polisi : BG
Merk/Type : Suzuki
Nomor Rangka :
Nomor Mesin :
Nomor BPKB :

Demikianlah surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sesuai dengan keperluan.

Palembang, 14 Maret 2022


Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

___________________________ __________________________

Anda mungkin juga menyukai