SURAT KUASA

No. _______________

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Nomor KTP :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. _______________________________ sebagai Direktur
Utama, sebuah badan hukum Perseroan Terbatas yang berkedudukan di Kabupaten/Kota
_____________________.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Nomor KTP :

------------------------------------------------------- K H U S U S -------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama serta kepentingan Pemberi Kuasa, untuk mewakili Pemberi Kuasa dalam
membuat, menandatangani dan melaksanakan perjanjian dalam kerja sama ___________________________
antara Pemberi Kuasa sebagai _________________ dengan pihak __________________ sebagai __________________
(“Perjanjian”).
Untuk maksud dan kepentingan tersebut diatas, Penerima Kuasa berhak dan berwenang untuk
melakukan segala tindakan yang diperlukan, termasuk namun tidak terbatas pada:
(1). Melakukan pembahasan, negosiasi, tawar menawar dan membuat segala kesepakatan, termasuk
menyampaikan dan/atau menerima segala informasi yang diperlukan dalam pembuatan
Perjanjian.
(2). Membuat, memberikan usulan dan/atau masukan, melakukan koreksi serta menandatangani
Perjanjian.
(3). Memperoleh perizinan dan menghadap kepada instansi-instansi berwenang yang diperlukan,
baik negeri maupun swasta, sehubungan dengan pembuatan dan pelaksanaan Perjanjian.
(4). Melaksanakan Perjanjian dan melakukan perubahan-perubahan Perjanjian yang diperlukan serta
menandatangani Adendum.
(5). Melaksanakan dan menerima pembayaran-pembayaran serta menerima dan menyerahkan tanda
terima pembayarannya.
(6). Membuat dan menandatangani serta menyerahkan dan/atau menerima segala surat dan
dokumen yang diperlukan.
(7). ________________________________________________________________________________________________________.
(8). Melakukan segala tindakan yang diperlukan dan dianggap baik oleh Penerima Kuasa guna
terlaksananya dengan baik pemberian kuasa ini.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
_____________, __ _____________ ______

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Meterai Tempel
Rp. 6000