Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
No.HP : 0
Alamat : Jl. Priuk
Demikianlah surat kuasa ini saya buat. Semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Materai 6000