SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :
Pekerjaan :
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada ;

Nama :
NIK :
Alamat :
Pekerjaan :

Dengan ini memberi Kuasa penuh kepada Penerima Kuasa, untuk melakukan Pengurusan
STNK di Kantor Samsat Palu dengan data kendaraan sebagai berikut:
No. Polisi :
Merk :
Tahun Pembuatan :
Nomor Rangka :
Nomor Mesin :

Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palu, 2020

Yang Menerima Kuasa Yang Memberikan Kuasa

……………………. …………….