Nama :
Alamat :
No KTP :
No Hp :
Nama : Ibu
Alamat :
No KTP
No HP :
Nama BPKB :
Type Unit :
No Polisi :
No Rangka :
No Mesin :
Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa ada paksaan dari kedua belah pihak dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Jakarta,.............
(……………………………) (…………………………….)