SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini. Saya (pemilik kendaran bermotor dengan spesifikasi
disebutkan dibawah) :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
NIK KTP :
Alamat :
NO. HP :

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
NIK KTP :
Alamat :
NO. HP :

Untuk mengurus proses perpanjangan / hilang / balik nama / ganti nopol / rubentina / mutasi /
cek fisik bantuan STNK kendaraan bermotor Roda 2 / Roda 4 / Roda 6 dengan spesifikasi
Nomor Polisi :
Nama Pemilik :
Alamat :
Jenis/Type Kendaraan :
Warna Kendaraan :
No. Rangka :
No. Mesin :
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak luar untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, ............,.............2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Meterai
10000

............................................. .............................................
. .