SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
NIK :
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada,

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
NIK :
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Untuk mengurus perpanjangan STNK motor tahunan milik dan atas nama Pemberi Kuasa di
Kantor Samsat dengan spesifikasi berikut.
No. Polisi :
Nama :
Merk/ Tipe :
Tahun Pembuatan :
Nomor Rangka :
Nomor Mesin :

Demikian surat kuasa ini saya buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

……, … …… ……..
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Materai
Rp. 10.000

(Nama Pemberi Kuasa) (Nama Penerima Kuasa)