SURAT PERNYATAAN STATUS PERKAWINAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status Perkawinan :
*) harap melampirkan scan buku nikah, apabila sudah menikah

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya BELUM/SUDAH menikah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, / /
Yang Menyatakan,

Materai Rp. 10.000,-

( )