Nomor :

Lampiran :-
Hal : Permohonan Peminjaman Ijazah dan Transkrip Nilai

Kepada Yth.
Direktur Jenderal Pendidikan Islam
Up. Direktur Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
Kementrian Agama RI
di-
Jakarta

Assalamualaikum Wr. Wb
Bersama ini kami memberitahukan bahwa santri peserta Program Beasiswa Santri Berprestasi
(PBSB) Kementrian Agama :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :

Telah melaksanakan Pengabdian Alumni PBSB pada pondok pesantren yang kami pimpin
terhitung mulai 1 Juni 2019. Sehubungan dengan pembukaan CPNS tahun 2019 di kabupaten
..........., yang bersangkutan mengajukan permohonan peminjaman ijazah dan transkrip nilai
untuk keperluan administrasi.

Terlampir surat pernyataan di atas materai dari yang bersangkutan untuk tetap melaksanakan
kewajiban pengabdian Alumni PBSB sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Kabupaten ,16 Novmber 2019

Pengasuh Pondok Pesantren
Nama pondok

Nama lengkap
 SURAT PERNYATAAN

Yang menyatakan dibawah ini,

nama :
jenis kelamin : laki- laki
tempat dan tanggal lahir :
alamat :

Dengan ini menyatakan sanggup untuk tetap melaksanakan kewajiban pengabdian alumni
program beasiswa santri berprestasi pada pondok pesantren ................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Kabupaten 6 November 2019

Yang membuat pernyataan,

Nama lengkap