INSTRUMEN

VERIFIKASI DAN PEMETAAN

SARANA DAN PRASARANA

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

TAHUN 2021

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
2021
 INSTRUMEN PENJARINGAN DATA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN 2021
PETUNJUK
 Bacalah petunjuk pengisian Instrumen dengan seksama untuk mengisi
instrumen ini tahap demi tahap, agar tidak keliru
 Jawablah pertanyaan dalam instrumen ini dengan seobyektif mungkin agar
dapat tergambar dan kondisi yang sebenarnya
 Pengisian tidak perlu diketik, harus dengan tulis tangan dengan huruf cetak,
rapih dan jelas. Penulisan jangan menggunakan pensil.

IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah : ..............................................................
2. NSS : ..............................................................
3. Status : Negeri/Swasta *)
4. Terakreditasi : Ya/Tidak *)
5. Alamat Sekolah : ..............................................................
: ..............................................................
: Kab./Kota ...............................................
8. Nama Yayasan (bagi swasta) : ..............................................................
9. Alamat Yayasan : ..............................................................
10. Tahun didirikan/operasional : ..............................................................
11. Nomor Rekening Sekolah : ..............................................................
: Bank........................ Cabang ...............
12. a. Nama Kepala Sekolah : ..............................................................
b. NIP : ..............................................................
c. Nomor Telepon : …………………………………………….
*) Coret yang tidak perlu

PROFIL SEKOLAH
1. Data Siswa dalam 3 (tiga) tahun terakhir
Tahun 2018/202019
Jumlah Siswa (orang) Jumlah
Kelas
Putra Putri Total Rombel
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3

Tahun 2019/2020
Jumlah Siswa (orang) Jumlah
Kelas
Putra Putri Total Rombel
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Tahun 2020/2021
Jumlah Siswa (orang) Jumlah
Kelas
Putra Putri Total Rombel
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3

2. Jumlah Guru Tahun 2020/2021

Kelas Jumlah guru (orang)

L P Guru Kelas Guru Mapel Total
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3

3. Data Ruang SMP

Jumlah Kondisi fisik
Nama Ruang Jumlah Ukuran (m)
rombel ruang*)
Ruang Kelas 1 Baik/sedang/rusak
Ruang Kelas 2 Baik/sedang/rusak
Ruang Kelas 3 Baik/sedang/rusak

R. Lab. IPA SMP Baik/sedang/rusak

R. Lab Bahasa
R. Perpustakaan Baik/sedang/rusak
Ruang Kepala SMP Baik/sedang/rusak
Ruang Kerja Guru Baik/sedang/rusak
Ruang Tata Usaha Baik/sedang/rusak
Ruang UKS Baik/sedang/rusak
R. Tempat Ibadah Baik/sedang/rusak
Gudang Baik/sedang/rusak
KM/WC Guru Baik/sedang/rusak
KM/WC Anak Baik/sedang/rusak
Lainnya Baik/sedang/rusak

*) coret yang tidak perlu

4. Data kondisi Ruang yang Mengalami Kerusakan

Petunjuk Pengisian:
 Hanya disi untuk ruang-ruang yang mengalami kerusakan saja.
 Ruang yang tidak mengalami kerusakan, tidak perlu diisikan kondisinya.
 Beri tanda chek list (√ ), bukan angka atau tanda silang (x), pada kolom yang dipilih
sesuai kotak petunjuk pengisian
 Jika kondisi ruang kelas dipilih pada kolom “baik”, maka kolom tingkat kerusakan (1
s/d 5) tidak perlu diisi
 Setiap tabel hanya untuk 1 (satu) ruang kelas, bukan untuk lebih dari satu ruang.
  Jika tabel yang disiapkan, kurang maka sekolah diminta untuk
memperbanyak/menggandakan sendiri

5. Kebutuhan Pembangunan/Pengadaan Sarana dan Prasarana Sekolah

No Kebutuhan Sekolah Jumlah Ruang/Paket

Pembangunan Ruang Kelas

1
(RKB)
Pembangunan Ruang
2
Perpustakaan
Pembangunan Ruang
3
Laboratorium IPA

4 Pembangunan Jamban

dst

1 Pengadaan Media Pendidikan

2 Pengadaan Alat Kesenian

3 Pengadaan TIK
Pengadaan Peralatan Lab IPA
4
Biologi
Pengadaan Peralatan Lab IPA
5
Fisika
Pengadaan Peralatan
6
Matematika
7 Pengadaan Buku Perpustakaan

8 Pengadaan PJOK

9 Pengadaan Moubelair

Kebutuhan tambahan (jika diperlukan)

5. Daftar Bantuan Yang Telah di Terima Selama 3 Tahun Terakhir

5. Daftar Bantuan Yang Telah di Terima Selama 3 Tahun Terakhir

Bantuan
Nama Bantuan
No Tahun 2018 Tahun 2019 Tahun 2020 Berasal
Sarana/Prasarana
Dari Dana

*Catatan :
1. Lampirkan Scan Sertifikat Sekolah
2. Lampirkan Foto Luas Lahan/Lahan untuk RKB
3. Foto di Ambil Sesuai dengan Item di Form PUPR
Rekap Kebutuhan Sekolah
Menyatakan data tersebut di atas dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan

Tempat : .........................................................................................................
Tanggal : .........................................................................................................

Kepala SD ........................ Petugas Pendataan

Nama: ............................... Nama: .........................................

NIP. .................................. NIP. .............................................

DOKUMENTASI KONDISI PRASARANA SEKOLAH

FOTO-1

FOTO-2
 FOTO-3

FOTO-4

CATATAN : JUMLAH FOTO BISA LEBIH BANYAK.

 ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN BANGUNAN/RUANG

Sekolah : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Bobot (%) Tingkat Kerusakan
Komponen Terhadap
No Sub Komponen Bangunan Kerusakan Bobot Nilai (%)
Bangunan Seluruh
maksimum (%) (4x6)
Bangunan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Atap a. Penutup atap 10,56% 100%
b. Rangka Atap 11,62% 100%
c. Lis plang & talang 2,06% 100%
2 Plafon a. Rangka plafon 4,67% 100%
b. Penutup & lis plafon 5,06% 100%
c. Cat 1,41% 100%
3 Dinding a. Kolom dan balok ring 9,66% 100%
b. Bata/dinding pengisi 13,68% 100%
c. Cat 1,65% 100%
4 Pintu & Jendela a. Kusen 2,70% 100%
b. Daun Pintu 2,47% 100%
c. Daun jendela 5,15% 100%
5 Lantai a. Struktur bawah 2,89% 100%
b. Penutup lantai 8,96% 100%
6 Pondasi a. Pondasi 11,15% 100%
b. Sloof 3,30% 100%
7 Utilitas a. Listrik 1,79% 100%
b. Instalasi air hujan &
pasangan rabat beton 1,22% 100%
keliling bangunan
JUMLAH 100,00 %
NILAI TINGKAT KERUSAKAN .................

KESIMPULAN PENGAMATAN TINGKAT KERUSAKAN

% Tingkat Kerusakan : ......................... Ringan : ≤ 30%
Jumlah Ruang Kelas : ......................... Sedang : 30% - <45%
Luas Bangunan : .......x.......m (.............m2) Berat : 45% - 65%

Kepala Sekolah Tim Teknis Kabupaten/Kota

................................................ 1. .............................................

2. .............................................
Nama : .......................................
NIP. .........................................
Lain-lain :
No. Telp/HP : ....................................
No. Rekening Bank Lampung/BPD : …………………………………………..
Keterangan lainnya : .....................................................................................