USULAN SD .....................................

KECAMATAN ...............................
TAHUN 2019

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAHRAGA

KABUPATEN TEMANGGUNG
TAHUN 2019
 (KOP SEKOLAH)

PROFIL SEKOLAH
1. Nama Sekolah : ..............................................................
2. KTSP : Kurikulum 2006 / Kurikulum 2013
3. NPSN : ..............................................................
4. Status : Negeri/Swasta *)
5. Terakreditasi : A/B/C/Belum Terakreditasi *)
6. Alamat Sekolah : ..............................................................
: ..............................................................
: Kab./Kota .............................................

Kode Pos

7.Koordinat : Bujur: Lintang:

8. Nama Yayasan (bagi swasta) : ...............................................................................................

9. Alamat Yayasan
10. Tahun didirikan/operasional
11. a. Nama Kepala Sekolah
b. NIP
c. Nomor Telepon Sekolah
d. Nomor Handphone
c. Alamat e-mail
12.Kepemilikan Tanah Sekolah
13.Status Kepemilikan Tanah
14.Masih Operasional
15.Kampung/Desa yang dilayani sekolah: ……………………, …………………….., …………………..,
………………………, ………………………
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: Milik Pemda/Bengkok Desa/Perseorangan/Milik Yayasan/Sewa
*)
: Sengketa/Tidak *)
: Ya/Tidak *)

*) Coret yang tidak perlu

PROFIL SEKOLAH
1. Data Siswa tahun terakhir
Tahun 2018/2019
Jumlah Siswa (orang) Jumlah
Kelas
Putra Putri Total Rombel
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Kelas 5
Kelas 6
TOTAL
2. Data Ruang SD

Jumlah Ukuran (m)/

Nama Ruang Kondisi fisik ruang*)
Ruang Besaran
Ruang Kelas 1 Baik/rusak
Ruang Kelas 2 Baik/rusak
Ruang Kelas 3 Baik/rusak
Ruang Kelas 4 Baik/rusak
Ruang Kelas 5 Baik/rusak
Ruang Kelas 6 Baik/rusak
Dst
Perpustakaan kelas atau Ada/Tidak ada –
Sudut Baca Memadai/Tidak Memadai
R. Perpustakaan SD Baik/rusak/Tidak ada
Ruang Kepala SD Baik/rusak/Tidak ada
Ruang Kerja Guru Baik/rusak/Tidak ada
Ruang UKS Baik/rusak/Tidak ada
Kantin Baik/rusak/Tidak ada
Dapur Baik/rusak/Tidak ada
Gudang Baik/rusak/Tidak ada
KM/WC Guru Baik/rusak/Tidak ada
KM/WC Wanita Baik/rusak/Tidak ada
KM/WC Pria Baik/rusak/Tidak ada
Lainnya (ketersediaan Baik/rusak/Tidak ada
sumber air, tempat
sampah, saluran
drainase, septik tank,
tempat cuci tangan)
Ketersediaan listrik Baik/rusak/Tidak ada
Meubelair (kursi, meja Jumlah baik?/jumlah rusak?
lemari guru dan siswa di
ruang kelas serta ruang
lainnya) , dirinci setiap
ruang

*) coret yang tidak perlu

 CONTOH FORM

DAFTAR USULAN REHABILITASI PRASARANA SEKOLAH

SDN ...................................................

Ukuran
Tingkat Usulan RAB
No Nama Ruang Jumlah Satuan (PxL) Ket. Foto
Kerusakan (%) (Rp.)
meter
1 Ruang Kelas 1 1 Ruang 9x8 50 80,000,000 Lampiran 1
2 Ruang Kelas 2 1 Ruang 8x7 60 90,000,000 Lampiran 2
3 Ruang Kelas 6 1 Ruang 9x8 47 76,000,000 Lampiran 3
4 Ruang Guru 1 Ruang 7x6 40 50,000,000 Lampiran 4
5 Rumah Dinas 2 Ruang 6x12 50 80,000,000 Lampiran 5
6 Ruang Perpustakaan 1 Ruang 7x8 40 35,000,000 Lampiran 6
7 Toilet 4 Ruang 8x2 50 20,000,000 Lampiran 7
8 dst................
Jumlah 431,000,000
 CONTOH FORM

DAFTAR USULAN PEMBANGUNAN PRASARANA SEKOLAH

SDN ...................................................

Usulan RAB
No Nama Ruang Jumlah Satuan Ket. Lahan
(Rp.)
1 Pembangunan RKB dan Meubelairnya 1 Ruang 150,000,000 Lahan sudah ada

2 Pembangunan Toilet 4 Ruang 70,000,000 Lahan sudah ada

3 Pembanguna Ruang perpustakaan dan 1 Ruang 120,000,000 dibangun di

meubelairnya lantai 2
4 dst......................

Keterangan :
1. Usulan RKB harus sudah punya lahan kosong minimal 10 x 11 meter;
2. Usulan Pembangunan perpustakaan harus punya lahan kosong minimal 9 x 10
meter.
3. usulan RKB harus disesuaikan dengan jumlah Rombel. 1 rombel adalah 32 siswa.
 CONTOH FORM

JENIS PENGADAAN SARANA SEKOLAH YANG DIUSULKAN

SDN ...................................................

Usulan RAB
No Nama Ruang Jumlah Satuan
(Rp.)
1 Pengadaan Alat Olahraga 1 Paket 20,000,000
2 Pengadaan Alat TIK 1 Paket 30,000,000
3 dst.............
Jumlah 50,000,000
LAMPIRAN 1 : FOTO KEADAAN RUANG KELAS 1 (USULAN REHABILITASI RUANG KELAS)

FOTO DEPAN RUANG KELAS FOTO ATAP DARI LUAR

FOTO DALAM RUANG KELAS FOTO LANTAI DALAM

LAMPIRAN 2 : ......................................................

FOTO DEPAN RUANG KELAS FOTO ATAP DARI LUAR

FOTO DALAM RUANG KELAS FOTO LANTAI DALAM

 Site Existing Sekolah Dasar ………………….

BUATLAH GAMBAR SITE PLAN SEKOLAH SECARA KESELURUHAN

(ARSIRLAH RUANG KELAS YANG AKAN DIKERJAKAN/DIUSULAN)

CONTOH SITE EXISTING SEKOLAH

U Ket.
R.Kelas
Rusak/RKB/Kamar
RK RK RK RK Mandi/Ruang
Perpustakaan/Musola/
Ruang Lainnya
RK1

Pintu Msk RK 2

R.Pus R Kep. RG
s WC
 FOTOCOPY PEMBAYARAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (PBB)
3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR ATAU FC SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA ATAU
FC SERTIFIKAT
(jika ada)
Demikian usulan SDN ............................... atas perhatian dan bantuannya kamis ucapkan
terima kasih.

Temanggung, ........................... 2019

Mengetahui,
Kepala SD ............................... Ketua Komite,

........................................... ...............................................
NIP