INSTRUMEN MONITORING IDENTIFIKASI KEBUTUHAN

SARANA PRASARANA SMK

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA UTARA
TAHUN 2021

RESPONDEN KEPALA SEKOLAH/WAKIL KEPALA SEKOLAH

NAMA RESPONDEN :
NIP :
GOLONGAN/PANGKAT :
JABATAN : KEPALA SEKOLAH/WAKIL KEPALA SEKOLAH *)
NAMA SEKOLAH :
KOMPETENSI KEAHLIAN :

NPSN :
AKREDITASI :
ALAMAT SEKOLAH :
KABUPATEN/KOTA :
TELEPON/HP :
E-MAIL :

PETUGAS IDENTIFIKASI

NAMA :
NIP :
GOLONGAN/PANGKAT :
JABATAN :
UNIT : DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA UTARA
Kepemilikan Tanah
Status tanah
Luas tanah
Luas tanah terbangun
Luas tanah siap bangun
Luas lantai atas siap bangun
: Pemerintah/yayasan/pribadi/menyewa/menumpang*)
: SHM/HGB/Hak Pakai/Akte Jual Beli/Hibah*)
: m2
: m2
: m2
: m2

Foto SHM/HGB/Hak Pakai/Akte Jual Beli/Hibah

Foto 1

Foto 2
DATA PESERTA DIDIK
Data Peserta Didik 3 (tiga) Tahun Terakhir Jumlah
Tahun Jumlah Daya Pendaftar
Pelajaran L P Rombel Tampung L
2019/2020
2020/2021
2021/2022

Kelas X Tahun Jumlah

Pelajaran L P Rombel
2019/2020
2020/2021
2021/2022

Kelas XI Tahun Jumlah

Pelajaran L P Rombel
2019/2020
2020/2021
2021/2022

Kelas XII Tahun Jumlah

Pelajaran L P Rombel
2019/2020
2020/2021
2021/2022

Data Sarana Ruang dan Lapangan

Estimasi Kondisi
Ukuran Ruangan Kelas Kondisi Jumlah Ruang
….... x ….... Baik
Rusak Ringan
Rusak Berat

Ukuran Ruangan Kelas Kondisi Jumlah Ruang

….... x ….... Baik
Rusak Ringan
Rusak Berat

Ukuran Ruangan Kelas Kondisi Jumlah Ruang

….... x ….... Baik
Rusak Ringan
Rusak Berat

ESTIMASI KERUSAKAN
BAIK Kerusakan < 15 %
RUSAK RINGAN 15 % - < 30 %
RUSAK SEDANG 30 % - < 45 %
RUSAK BERAT 45 % - < 65 % ( Kerusakan Konstruksi )
RUSAK TOTAL > 65 %
Data Ruangan Kantor
No Jenis ruangan Jumlah Ukuran Kondisi
1 Kepala Sekolah
2 Wakil Kepala Sekolah
3 Guru
4 Tata Usaha
5 Tamu
6 …...

Daftar Ruangan Penunjang Lainnya

No Jenis ruangan Jumlah Ukuran Kondisi
1 Gudang
2 Dapur/Pantry
4 KM/WC Guru
5 KM/WC Siswa
6 BP/ BK
7 UKS
8 Pramuka
9 OSIS
10 Tempat Ibadah
12 Koperasi
13 Hall/ Lobi
14 Kantin
16 Parkir Kendaraan
17 Rumah Penjaga
18 Pos Jaga
19 …...

Lapanagan Olahraga dan Upacara

No Lapangan Jumlah Ukuran Kondisi
1 Lapangan Olahraga
2 Basket
3 Volly Ball
4 Bulu Tangkis
5 Panggung Permanen
6 Tiang Bendera
7 Sepak Bola
8 Tenis Meja
9 Takrow
10 Futsal
11 Lapangan Upacara

........................., Nopember 2021

KEPALA SMA/SMK/SLB PETUGAS IDENTIFIKASI
….................................

…................................ …................................
NIP. NIP.
I. Ruang lingkup peningkatan prasarana belajar SMK melaluiterdiri atas:

Rincian Menu Kegiatan Prasarana SMK

1) Rehabilitasi ruang praktik kejuruan dengan tingkat kerusakan minimal sedang beserta perabotnya.
2) Rehabilitasi ruang kelas dengan tingkat kerusakan minimal minimal sedang beserta perabotnya.
3) Rehabilitasi ruang laboratorium kimia dengan tingkat kerusakan minimal sedang beserta perabotnya.
4) Rehabilitasi ruang laboratorium fisika dengan tingkat kerusakan minimal sedang beserta perabotnya.
5) Rehabilitasi ruang laboratorium biologi dengan tingkat kerusakan minimal sedang beserta perabotnya.
6) Rehabilitasi ruang perpustakaan dengan tingkat kerusakan minimal sedang beserta perabotnya.
7) Rehabilitasi ruang laboratorium komputer dengan tingkat minimal sedang beserta perabotnya.
8) Rehabilitasi ruang laboratorium bahasa dengan tingkat kerusakan minimal sedang beserta perabotnya.
9) Rehabilitasi ruang laboratorium multimedia dengan tingkat minimal sedang beserta perabotnya.
10) Rehabilitasi ruang guru dengan tingkat kerusakan minimal sedang minimal sedang beserta perabotnya.
11) Rehabilitasi toilet (jamban) dengan tingkat kerusakan minimal minimal sedang beserta perabotnya.
12) Rehabilitasi ruang kepala sekolah/pimpinan dengan tingkat minimal sedang beserta perabotnya.
13) Rehabilitasi ruang Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) dengan tingkat minimal sedang beserta perabotnya.
14) Rehabilitasi ruang ibadah dengan tingkat kerusakan minimal sedang beserta perabotnya.
15) Rehabilitasi ruang tata usaha dengan tingkat kerusakan minimal sedang beserta perabotnya.
16) Pembangunan Ruang Praktik Siswa (RPS) beserta perabotnya.
17) Pembangunan ruang laboratorium kimia beserta perabotnya.
18) Pembangunan ruang laboratorium fisika beserta perabotnya.
19) Pembangunan ruang laboratorium biologi beserta perabotnya.
20) Pembangunan ruang laboratorium komputer beserta perabotnya.
21) Pembangunan ruang Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) beserta perabotnya.
22) Pembangunan ruang perpustakaan beserta perabotnya.
23) Pembangunan toilet (jamban) beserta sanitasinya.
24) Pembangunan ruang pusat sumber pendidikan inklusif beserta perabotnya.

II. Pengadaan Sarana Belajar SMK

Rincian Menu Kegiatan Sarana SMK
1) Pengadaan peralatan praktik utama.
2) Pengadaan peralatan Teknologi, Informasi Dan Komunikasi (TIK).
3) Pengadaan media pendidikan.
Usulan Menu Kebutuhan Sarana dan Prasarana

No …
Pengadaan Peralatan Pendidikan TIK
Jumlah ruang laboratorium komputer/TIK yang tersedia di sekolah adalah …... ruang dengan ukuran
sudah memiliki komputer … Unit
sudah memiliki akses listrik … VA lampirkan foto
sudah memiliki akses internet … Mbps lampirkan foto
sudah memiliki akses keamanan seperti teralis besi lampirkan foto

Foto 1

Foto 2

Foto 3
Usulan Menu Kebutuhan Sarana dan Prasarana

No …
Pembangunan …..........................................................................................................................
Jumlah ruang ____________________________________ yang tersedia di sekolah adalah …... ruang
dan masih membutuhkan …... ruang.
lahan yang tersedia untuk mendukungn pembangunan tersebut dengan ukuran x

Foto 1

Foto 2

Foto 3
Usulan Menu Kebutuhan Sarana dan Prasarana

No …
Pengadaan Peralatan Media Pendidikan
Jumlah ruang laboratorium komputer/Media Pendidikan yang tersedia di sekolah adalah …... ruang
dengan ukuran x
sudah memiliki komputer … Unit
sudah memiliki akses listrik … VA (lampirkan foto)
sudah memiliki akses internet … Mbps (lampirkan foto)
sudah memiliki akses keamanan seperti teralis besi (lampirkan foto)

Foto 1

Foto 2

Foto 3
Usulan Menu

No …
Pengadaan Peralatan Praktik Utama Kompetensi Keahlian ….............................................................
Jumlah ruang untuk Peralatan Praktik Utama Kompetensi Keahlian ….................................................
yang tersedia di sekolah adalah …... ruang dengan ukuran x
sudah memiliki akses keamanan seperti teralis besi sudah/belum *) (lampirkan foto)

Foto 1

Foto 2