INSTRUMEN VERIFIKASI

Calon Penerima Bantuan Peralatan Digital Smart Class

Tahun Anggaran 2023

Nama Sekolah :

Kabupaten/Kota :
A. PETUNJUK

1. Lakukan wawancara dengan pihak sekolah dalam hal ini Kepala Sekolah atau Guru TIK

2. Lakukan pengecekan Peralatan Digital Smart Class yang ada di sekolah serta penempatannya

3. Ceklist pada jawaban yang sesuai dengan hasil pengamatan lapangan

4. Pastikan semua item pernyataan/pertanyaan sudah di ceklist

B. DATA SEKOLAH

1. Nama Sekolah :

1.1. Status : Negeri / Swasta *)

1.2. Akreditasi : A / B / C / belum terakreditasi *)

1.3. NPSN :

1.4. SK Pendirian Sekolah

Nomor :

Tanggal :

1.5. Izin Operasional Sekolah

Nomor :

Tanggal :

1.6. Alamat Sekolah :

Kabupaten/Kota :

1.7. No. Tlp. Sekolah :

1.8. Email Sekolah :

2. Nama Kepala Sekolah :

2.1. NIP :

2.2. No. HP :

2.3. SK Pengangkatan

Nomor :

Tanggal :
C. DATA SISWA SERTA RASIO ROMBEL DAN RUANG KELAS (3 TAHUN TERAKHIR)

No. Tahun Pelajaran Jumlah Kelas X Kelas XI Kelas XII Total

1. 2020/2021 Siswa

Rombel

Ruang Kelas

2. 2021/2022 Siswa

Rombel

Ruang Kelas

3. 2022/2023 Siswa

Rombel

Ruang Kelas

D. DATA PERALATAN DIGITAL SMART CLASS

1. Apakah sekolah pernah menerima bantuan Peralatan Digital Smart Class?

pernah, tahun ….......................

belum pernah

2. Dimana peralatan Digital Smart Class yang diterima oleh sekolah saat ini di tempatkan?

Ruang Laboratorium Komputer

Ruang Kelas

Ruang Pembelajaran Khusus

Ruang Kepala Sekolah

Ruang lainnya, (sebutkan) …....

3. Apakah ruang penyimpanan tersebut sudah dilengkapi dengan fasilitas keamanan?

tralis

cctv

penjaga sekolah/security
4. Apakah di sekolah ada guru TIK / guru yang bisa memanfaatkan Digital Smart Class?

ada tidak ada

5. Sumber dana untuk pemeliharaan (maintenance) Peralatan Digital Smart Class

dari dana BOS

dari dana BOPD

lainnya (sebutkan) ….........................................................................................

6. Sumber dan ketersediaan daya listrik di sekolah

PLN dengan daya lebih dari 15.000 watt

PLN dengan daya 15.000 watt

PLN dengan daya kurang dari 15.000 watt

Genset dengan kapasitas daya …... Watt

7. Ketersediaan jaringan internet di sekolah

ada dan sangat memadai

ada tapi kurang memadai

tidak ada

8. Kemungkinan hambatan dari sekolah atas penggunaan Peralatan Digital Smart Class
…..............................................................................................................................................................................

Solusi, jika ada hambatan

…..............................................................................................................................................................................
9. Rekomendasi

Sesuai data dan hasil pengamatan serta wawancara dengan pihak sekolah, maka dapat disimpulkan bahwa :

SMA ….....................................................................................
layak menerima bantuan Peralatan Digital Smart Class

SMA ….....................................................................................
tidak layak menerima bantuan Peralatan Digital Smart Class

….......................................................
Mengetahui/Menyetujui Petugas Verifikasi
Kepala Sekolah

…......................................................... ….........................................................
NIP. NIP.