INSTRUMEN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN

INKLUSIF DI SATUAN PENDIDIKAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) DAN SEKOLAH
MENENGAH KEJURUAN (SMK)
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN ANGGARAN 2023

Petunjuk Pengisian :
1. Isilah identitas diri anda terlebih dahulu sebelum mengisi instrumen ini.
2. Instrumen ini bertujuan untuk mendapatkan informasi tentang penyelenggaraan pendidikan
inklusif di satuan pendidkan SMA dan SMK
3. Bacalah setiap pertanyaan pada instrumen ini dengan seksama dan berilah jawaban saudara pada
setiap pertanyaan dengan memberi tanda lingkaran pada hurup a dan b atau melengkapi pada
setiap butir pertanyaan sesuai dengan kondisi sebenarnya.
4. Jawaban bisa lebih dari satu sesuai dengan konten pertanyaan yang disediakan.

I. IDENTITAS SEKOLAH

1. Nama Sekolah : .................................................................................................................

2. Status Sekolah : Negeri / Swasta

3. Alamat Sekolah : Jl. ...........................................................................................................

Kecamatan .........................................................................................

Kabupaten/Kota ...............................................................................

4. Telpon/Fax : .................................................................................................................

5. Email : .................................................................................................................

6. Website : .................................................................................................................

7. Nama Yayasan (Swasta) : .................................................................................................................

8. Alamat Yayasan : .................................................................................................................

Kecamatan ........................................................................................

Kabupaten/Kota ...........................................................................

9. Nama Kepala Sekolah : .................................................................................................................

Instrumen Penyelenggaraan Pendidikan Inklusif Di Satuan Pendidikan TA 2023

 NIP. .......................................................................................................

10. Telpon/ HP Kepala Sekolah : .................................................................................................................

II. ISIAN ASPEK KELEMBAGAAN

1. Apakah Sekolah memahami konsep pendidikan inklusi?

a. Ya
b. Tidak

2. Apakah sekolah pernah mengikuti pelatihan/bimbingan teknis/workshop tentang pendidikan

inklusif?
a. Ya
b. Tidak

3. Dalam PPDB apakah sekolah menentukan kuota atau kursi untuk penyandang disabilitas?
a. Ya
b. Tidak

4. Apakah dalam pelaksanaan PPDB ada persyaratan khusus untuk peserta didik penyandang
disabilitas?
a. Ya
b. Tidak

5. Apakah sekolah melibatkan pihak lain dalam pelaksanaan PPDB yang mengakomodasi
penyandang disabilitas?
a. ya
b. Tidak

6. Dalam penyusunan program pembelajaran apakah sudah mengakomodasi kebutuhan peserta

didik penyandangdisabilitas?
a. Ya
b. Tidak

7. Apakah sekolah mengkomodasi (modifikasi dan adaptasi) program pembelajaran yang disusun
agar sesuai dengan kebutuhan khusus peserta didik penyandang disabilitas?
a. Ya
b. Tidak

8. Apakah sekolah menemui kesulitan dalam melaksanakan pembelajaran bagi peserta didik
penyandang disabilitas?
a. Ya
b. Tidak

9. Apakah sekolah berkolaborasi dengan SLB dalam memecahkan masalah masalah yang di temui
dalam layanan pembelajaran peserta didik penyandang disabilitas?
a. Ya
b. Tidak

10. Menurut sekolah perlukah adanya Guru Pendidikan Khusus atau Guru Pembimbing Khusus di
Sekolah?
a. Ya
b. Tidak

Instrumen Penyelenggaraan Pendidikan Inklusif Di Satuan Pendidikan TA 2023

 11. Apakah di Sekolah pernah melakukan kegiatan peningkatan kompetensi dalam layanan
pendidikan inklusif oleh kepala sekolah atau pengawas sekolah?
a. Ya
b. Tidak

12. Apakah ada peserta didik berkebutuhan khusus yang keluar atau di keluarkan dari sekolah?
a. Ya
b. Tidak

13. Apakah sekolah sudah pernah meluluskan peserta didik berkebutuhan khusus/penyandang
disabilitas?
a. Ya
b. Tidak

14. Apakah ada lulusan peserta didik berkebutuhan khusus yang berhasil melanjutkan studi ke
perguruan tinggi?
a. Ya
b. Tidak

15. Apakah sekolah memiliki alat pembelajaran khusus atau media pembelajaran adaptif
berdasarkan jenis hambatan/disabilitasPeserta Didik Berkebutuhan Khusus yang ada di
sekolahBapak/Ibu?
a. Ya
b. Tidak

III. ISIAN ASPEK UTAMA

1. Jumlah siswa inklusi yang ada di sekolah bapak/ibu

a. Kelas X = ............. Orang
b. Kelas XI = ............. Orang
c. Kelas XII = ..............Orang

2. Jenis Ketunaan siswa yang ada di sekolah bapak/ibu

a. Kelas X = Ketunaan …………………………………….
b. Kelas XI = Ketunaan …………………………………….
c. Kelas XII = Ketunaan …………………………………….

3. Jumlah Guru Pendamping yang ada di sekolah bapak/ibu

a. Kelas X = …………… Guru
b. Kelas XI = …………… Guru
c. Kelas XII = …………… Guru

IV. HAMBATAN SARAN DAN MASUKAN

1. Hambatan apa saja yang Bapak/Ibu temui dalam perencanaan,pelaksanaan,dan penilaian

pembelajaran system pendidikan inklusif disekolah?

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

Instrumen Penyelenggaraan Pendidikan Inklusif Di Satuan Pendidikan TA 2023

 2. Upaya apa saja yang Bapak/Ibu lakukan untuk mengatasi hambatan tersebut?

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Bimbingan teknis/fgd/pelatihan apa yang diperlukan oleh bapak/ibu berkenaan dengan

layanan pendidikan inklusif?

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Saran apakah yang bapak/ibu berikan dalam upaya meningkatkan pelaksanaan system
pendidikan inklusif di Jawa Tengah?

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

.........................................., ...........................................................

PETUGAS MONEV, RESPONDEN,

1. .................................... (…………………………) 1. Kepala SMK ...............................................

2. Kepala SMA ...............................................

Instrumen Penyelenggaraan Pendidikan Inklusif Di Satuan Pendidikan TA 2023