INSTRUMEN

MONITORING PELAKSANAAN
ASESMEN NASIONAL BERBASIS KOMPUTER (ANBK)
TAHUN 2022

Responden
KEPALA SEKOLAH

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
BIDANG PEMBINAAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
2022

1
 IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama Sekolah : .....................................

2. Akreditasi / Tahun : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Alamat Sekolah
a. Jalan : .....................................
b. Desa/Kelurahan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. Kecamatan : .....................................
d. Kabupaten/Kota : Trenggalek
e. Provinsi : Jawa Timur
f. Telepon Sekolah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
g. e-mail/ Website : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Kepala Sekolah
a. Nama : ......................................
b. NIP : ......................................
c. Pangkat/golongan ruang : ....................................
d. TMT sebagai Kepala Sekolah : .................................
e. e-mail : ......................................
f. Nomor HP : ......................................
7. Jumlah Rombel dan Siswa
JENJANG ROMBEL LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL

DATA KELAS VII

DATA KELAS VIII

DATA KELAS IX

Total rombel : ..............................

Total siswa : ..............................

8. Jumlah Pendidik dan Tenaga Kependidikan

JENIS PNS NON PNS JUMLAH
Pendidik
Tenaga Kependidikan

2
 PETUNJUK UMUM

1. Bacalah semua pertanyaan dan/atau pernyataan dengan cermat.

2. Untuk pertanyaan/pernyataan tertutup, berikan tanda "v" pada pertanyaan/ pernyataan
dengan pilihan menggunakan radio button (o) atau check box ( ). Apabila jawaban yang
disediakan tidak ada yang sesuai, Saudara dapat menuliskan jawaban lain dengan
singkat dan jelas.

3. Responden hanya memilih satu jawaban/item untuk pertanyaan/pernyataan dengan

pilihan menggunakan radio button (o).

4. Responden dapat memilih lebih dari satu jawaban/item untuk pertanyaan/ pernyataan
dengan pilihan menggunakan check box ( ).

5. Untuk pertanyaan terbuka, tuliskan jawaban Saudara dengan singkat dan jelas.

6. Tanyakan kepada petugas apabila ada hal-hal yang kurang jelas.

3
 INSTRUMEN

1. Apakah Saudara memahami peraturan tentang pelaksanaan Asemen Nasional (AN) tahun 2022?
o Ya
o Tidak
Jika Ya, dari mana Saudara mendapatkan informasi tentang hal tersebut?
- Kegiatan di tingkat nasional
- Kegiatan di provinsi
- Kegiatan di kabupaten/ kota
- Media cetak
- Media elektronik
- Sumber lain, Tuliskan........................................................................................................................

2. Apakah Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga melaksanakan sosialisasi pelaksanaan AN?
o Ya
o Tidak
Jika Ya, sosialisasi dilakukan melalui:
 Koordinasi melalui MKKS
 Di undang ke Aula Dinas Dikpora
 Surat edaran
 Lainnya: Tuliskan ..............................................................................................

3. Moda apa yang dipilih untuk pelaksanaan AN Tahun 2022 di sekolah Saudara?
o Online
o Semi Online
4. Bagaimana status pelaksanaan sekolah Saudara pada pelaksanaan AN Tahun 2022 ?
o Mandiri
o Menumpang

5. Apakah sekolah menetapkan SK panitia penyelenggara AN?

o Ya
o Tidak

4
 Jika Ya, dalam SK memuat:
 Panitia
 Proktor
 Teknisi
 Uraian tugas setiap panitia, proktor dan teknisi.

6. Apakah ada SK penetapan pengawas AN di sekolah?

o Ya
o Tidak
Jika YA, SK ditetapkan oleh:
o Kepala Sekolah
o Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga

7. Apakah Saudara pernah memperoleh sosialisasi AN?

o Ya
o Tidak
Jika Ya, kapan pelaksanaan sosialisasi AN?
o 1 bulan yang lalu
o 2 bulan yang lalu
o Lainnya, tuliskan ...................................................................................................
o Jika Tidak, kendalanya .......................................................................................

8. Moda apa yang digunakan dalam pelaksanaan sosialisasi AN?

o Offline
o Online

9. Siapa penyelenggara kegiatan sosialisasi?

 Kemendikbud Ristek
 Dinas Pendidikan Provinsi
 Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga
 MKKS/ MKPS

10. Siapa peserta sosialisasi AN ?

 Unsur Dinas Pendidikan
 Pengawas
 Kepala Sekolah
 Guru
 Proktor
 Orang tua/komite
 Siswa

5
11. Materi apa yang diperoleh dalam sosialisasi AN?
 Kebijakan Pelaksanaan AN
 Juknis Pelaksanaan AN
 Informasi Teknis Pelaksanaan AN
 Pemanfaatan Web ANBK
 AKM Kelas
 Lainnya, tuliskan ......................................................................................

12. Apakah sekolah telah melaksanakan sosialisasi AN di tingkat sekolah?

o Ya
o Tidak
Jika tidak, tuliskan kendalanya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13. Siapa peserta sosialisasi AN di tingkat sekolah?
 Kepala Sekolah
 Guru
 Tenaga Kependidikan
 Orang tua/komite
 Siswa
14. Apakah sekolah telah melakukan validasi DNS peserta AN?
o Ya
o Tidak
15. Apakah Saudara memahami tujuan pelaksanaan AN?
o Ya
o Tidak
16. Sebutkan komponen AN yang telah dipahami dengan baik?
 Asesmen Kompetensi Minimum (AKM)
 Survei Karakter
 Survei Lingkungan Belajar
17. Apakah sekolah telah menerima DNT peserta AN?
o Ya
o Tidak
Jika Ya, apa yang Saudara lakukan setelah menerima DNT calon peserta AN?
 Menginformasikan kepada calon peserta
 Menginformasikan kepada orang tua/wali calon peserta
 Melakukan pembimbingan persiapan AN
 Lainnya, tuliskan ......................................................................................
18. Berapa batch (gelombang) pelaksanaan AN di sekolah Saudara?
o 1 batch
o 2 batch

6
19. Berapa sesi pelaksanaan AN untuk setiap batch (gelombang) di sekolah Saudara?
o 1 sesi
o 2 sesi
o 3 sesi
20. Bagaimana kondisi pencahayaan ruang pelaksanaan AN?
o Baik Sekali
o Baik
o Cukup
o Kurang
21. Bagaimana kondisi sirkulasi udara ruang pelaksanaan AN?
o Baik Sekali
o Baik
o Cukup
o Kurang
22. Bagaimana kondisi jaringan listrik ruang pelaksanaan AN?
o Baik Sekali
o Baik
o Cukup
o Kurang
23. Bagaimana jarak tempat duduk di ruang pelaksanaan AN?
o < 1,5 meter
o ≥ 1,5 meter
24. Bagaimana model pengaturan tempat duduk di ruang pelaksanaan AN?
o Model Kelas (Hadap Depan)
o Model Kelas (Berhadapan)
o Model Kelas (Membelakangi)
o Model Melingkar
25. Apakah sekolah menganggarkan biaya penyelenggaraan AN?
o Ya
o Tidak
26. Apakah pembiayaan AN dialokasikan dalam RKAS?
o Ya
o Tidak
27. Dari mana sumber dana penyelenggaraan AN di sekolah?
 BOS
 Komite
 Lainnya, tuliskan ....................................................................

7
28. Apa peruntukan penggunaan Anggaran AN di sekolah Saudara?
 Rapat Koordinasi
 Sosialisasi AN
 Pendampingan AN
 Pelatihan Proktor
 Transport Pengawas Ruang
 Sewa genset
 Konsumsi Panitia, Pengawas Ruang, Proktor, dan Teknisi
 Honor Proktor
 Honor Teknisi
 Honor Panitia
 Lainnya, tuliskan ......................................................................................
29. Kelengkapan protokol kesehatan apa yang disiapkan untuk pelaksanaan AN di sekolah
Saudara?
 Tempat cuci tangan
 Ketersedian air mengalir untuk cuci tangan
 Hand Sanitizer
 Thermogun
 Satgas Kesehatan
 Rambu-rambu pengaturan jarak
 Poster protokol kesehatan
 Lainnya, tuliskan ......................................................................................

30. Berapa jumlah peserta yang tidak hadir dalam pelaksanaan AN?
Peserta yang tidak hadir alasan
...................... orang sakit
...................... orang tidak diizinkan orang tuanya
...................... orang Lainnya: .....................................................................

31. Mitigasi Masalah

a. jaringan Permasalahan :
listrik

Upaya yang dilakukan:

b. jaringan Permasalahan :
internet

8
 Upaya yang dilakukan:

c. masalah Permasalahan :
pada server
atau client
Upaya yang dilakukan:

d. terjadi Permasalahan :
bencana
alam
Upaya yang dilakukan:

e. Ketidakhadi Permasalahan :
ran siswa

Upaya yang dilakukan:

f. aplikasi. Permasalahan :

Upaya yang dilakukan:

32. Evaluasi
a. Tuliskan kendala yang dihadapi terkait pendataan peserta.

b. Tuliskan kendala yang dihadapi terkait sosialisasi AN.

9
c. Tuliskan kendala yang dihadapi terkait simulasi/geladi bersih AN.

d. Tuliskan kendala yang dihadapi terkait kesiapan infrastruktur.

e. Tuliskan kendala yang dihadapi terkait kesiapan SDM di sekolah.

f. Tuliskan kendala yang dihadapi terkait pembiayaan pelaksanaan AN.

1
32. Saran/Masukan
a. Tuliskan saran dan masukan terkait pendataan peserta AN.

b. Tuliskan saran dan masukan terkait sosialisasi AN.

c. Tuliskan saran dan masukan terkait simulasi/geladi bersih AN.

d. Tuliskan saran dan masukan terkait kesiapan infrastruktur di sekolah.

e. Tuliskan saran dan masukan terkait kesiapan SDM di sekolah.

f. Tuliskan saran dan masukan terkait pembiayaan pelaksanaan AN di sekolah.

Responden

.
Nama dan ttd Responden

11
CATATAN KHUSUS PETUGAS MONITORING
(Diisi oleh Petugas Monitoring)

12