Instrumen Kepala Sekolah

INSTRUMEN SUPERVISI KESIAPAN PELAKSANAAN

ASESMEN NASIONAL (AN)
TAHUN 2023

Responden
KEPALA SEKOLAH

Instrumen Supervisi AN 2023 1

Instrumen Kepala Sekolah

IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama Sekolah : ......................................

2. NSS/NPSN : ......................................
3. Akreditasi / Tahun : ......................................
4. Alamat Sekolah
a. Jalan : ......................................
b. Desa/Kelurahan : ......................................
c. Kecamatan : ......................................
d. Kabupaten/Kota : ......................................
e. Provinsi : ......................................
f. Telepon Sekolah : ......................................
g. e-mail/ Website : ......................................
5 Sekolah Penggerak : Ya /Tidak * (Coret yang tidak perlu)
6. Kepala Sekolah
a. Nama : ......................................
b. NIP : ......................................
c. Pangkat/golongan ruang : ......................................
d. TMT sebagai Kepala Sekolah : ......................................
e. e-mail : ......................................
f. Nomor HP : ......................................
7. Jumlah Rombel dan Siswa

DATA KELAS X DATA KELAS XI DATA KELAS XII

PROGRAM ROMBEL SISWA PROGRAM PESDIK SISWA PROGRAM ROMBEL SISWA

X XI XII

JUMLAH JUMLAH JUMLAH

Total Rombel : ......................... kelas

Total Siswa : ......................... orang

8. Jumlah Pendidik dan Tenaga Kependidikan

JENIS PNS NON PNS JUMLAH

Pendidik
Tenaga Kependidikan

Instrumen Supervisi AN 2023 2

Instrumen Kepala Sekolah

PETUNJUK UMUM

1. Bacalah semua pertanyaan dan/atau pernyataan dengan cermat.

2. Untuk pertanyaan/pernyataan tertutup, berikan tanda "v" pada pertanyaan/ pernyataan
dengan pilihan menggunakan radio button (o) atau check box (□). Apabila jawaban yang
disediakan tidak ada yang sesuai, saudara dapat menuliskan jawaban lain dengan singkat
dan jelas
3. Responden hanya memilih satu jawaban/item untuk pertanyaan/pernyataan dengan
pilihan menggunakan radio button (o).
4. Responden dapat memilih lebih dari satu jawaban/item untuk pertanyaan/ pernyataan
dengan pilihan menggunakan check box (□).
5. Untuk pertanyaan terbuka, tuliskan jawaban saudara dengan singkat dan jelas.
6. Tanyakan kepada petugas apabila ada hal-hal yang kurang jelas.

Instrumen Supervisi AN 2023 3

Instrumen Kepala Sekolah

INSTRUMEN

1. Apakah saudara memahami peraturan tentang pelaksanaan Asemen Nasional (AN) tahun
2023?
o Ya
o Tidak
Jika Ya, dari mana saudara mendapatkan informasi tentang hal tersebut?

□ Kegiatan di tingkat nasional

□ Kegiatan di provinsi
□ Kegiatan di kabupaten/ kota
□ Media cetak
□ Media elektronik
□ Sumber lain, Tuliskan........................................................................................................................
2. Apakah Dinas Pendidikan Provinsi menerbitkan surat keputusan dan/atau pedoman
pelaksanaan AN di tingkat provinsi?
o Ya
o Tidak
Jika Ya, Kebijakan Dinas Pendidikan Provinsi yang telah ditetapkan terkait pelaksanaan AN
mencakup
□ Penetapan Tim Teknis
□ Pelaksanaan sosialisasi AN
□ Pemetaan kondisi sekolah terkait infrastruktur
□ Resource Sharing/berbagi sarana prasarana antar sekolah
□ Pemetaan wilayah terkait aksesibilitas/koneksi internet
□ Penetapan moda pelaksanaan AN pada sekolah
□ Pembiayaan pelaksanaan AN
□ Lainnya, tuliskan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Moda apa yang dipilih untuk pelaksanaan AN Tahun 2023 di sekolah saudara?
o Online
o Semi Online
4. Bagaimana status pelaksanaan sekolah saudara pada pelaksanaan AN Tahun 2023 ?
o Mandiri
o Menumpang

Instrumen Supervisi AN 2023 4

 Instrumen Kepala Sekolah

5. Apakah sekolah menetapkan SK panitia penyelenggara AN?

o Ya
o Tidak
Jika Ya, dalam SK memuat:
□ Panitia
□ Proktor
□ Teknisi
□ Uraian tugas setiap panitia, proktor dan teknisi.
6. Apakah ada SK penetapan pengawas AN di sekolah?
o Ya
o Tidak
Jika YA, SK ditetapkan oleh:
o Kepala Sekolah
o Kepala Cabang Dinas
o Kepala Dinas Pendidikan Provinsi
7. Apakah saudara pernah memperoleh sosialisasi AN?
o Ya
o Tidak
Jika Ya, kapan pelaksanaan sosialisasi AN?
o 1 bulan yang lalu
o 2 bulan yang lalu
o Lainnya, tuliskan ...................................................................................................
o Jika Tidak, kendalanya .......................................................................................
8. Moda apa yang digunakan dalam pelaksanaan sosialisasi AN?
o Offline / Semi Online
o Online
o Kombinasi Online dan Offline / Semi Online
9. Siapa penyelenggara kegiatan sosialisasi ?
□ Kemendikbud Ristek
□ Dinas Pendidikan Provinsi
□ Cabang Dinas Pendidikan
□ MKKS/ MKPS
□ …………………………………….
10. Siapa peserta sosialisasi AN ?
□ Unsur Dinas Pendidikan
□ Pengawas
□ Kepala Sekolah
□ Guru
□ Proktor
□ Orang tua/komite
□ Siswa

Instrumen Supervisi AN 2023 5

Instrumen Kepala Sekolah

11. Materi apa yang diperoleh dalam sosialisasi AN?

□ Kebijakan Pelaksanaan AN
□ Juknis Pelaksanaan AN
□ Informasi Teknis Pelaksanaan AN
□ Pemanfaatan Web ANBK
□ AKM Kelas
□ Lainnya, tuliskan ......................................................................................
12. Apakah sekolah telah melaksanakan sosialisasi AN di tingkat sekolah?
o Ya
o Tidak
Jika tidak, tuliskan kendalanya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13. Siapa peserta sosialisasi AN di tingkat sekolah?
□ Kepala Sekolah
□ Guru
□ Tenaga Kependidikan
□ Orang tua/komite
□ Siswa
14. Apakah sekolah telah melakukan validasi DNS peserta AN?
o Ya
o Tidak
15. Apakah saudara memahami tujuan pelaksanaan AN?
o Ya
o Tidak
16. Sebutkan komponen AN yang telah dipahami dengan baik?
□ Asesmen Kompetensi Minimum (AKM)
□ Survei Karakter
□ Survei Lingkungan Belajar
17. Apakah sekolah telah menerima DNT peserta AN?
o Ya
o Tidak
Jika Ya, apa yang saudara lakukan setelah menerima DNT calon peserta AN?
□ Menginformasikan kepada calon peserta
□ Menginformasikan kepada orang tua/wali calon peserta
□ Melakukan pembimbingan persiapan AN
□ Lainnya, tuliskan ......................................................................................
18. Berapa batch (gelombang) pelaksanaan AN di sekolah saudara?
o 1 batch
o 2 batch

Instrumen Supervisi AN 2023 6

Instrumen Kepala Sekolah

19. Berapa sesi pelaksanaan AN untuk setiap batch (gelombang) di sekolah saudara?
o 1 sesi
o 2 sesi
o 3 sesi
20. Bagaimana kondisi pencahayaan ruang pelaksanaan AN?
o Baik Sekali
o Baik
o Cukup
o Kurang
21. Bagaimana kondisi sirkulasi udara ruang pelaksanaan AN?
o Baik Sekali
o Baik
o Cukup
o Kurang
22. Bagaimana kondisi jaringan listrik ruang pelaksanaan AN?
o Baik Sekali
o Baik
o Cukup
o Kurang
23. Bagaimana jarak tempat duduk di ruang pelaksanaan AN?
o < 1,5 meter
o ≥ 1,5 meter
24. Bagaimana model pengaturan tempat duduk di ruang pelaksanaan AN?
o Model Kelas (Hadap Depan)
o Model Kelas (Berhadapan)
o Model Kelas (Membelakangi)
o Model Melingkar
25. Apakah sekolah menganggarkan biaya penyelenggaraan AN?
o Ya
o Tidak
26. Apakah pembiayaan AN dialokasikan dalam RKAS?
o Ya
o Tidak
27. Dari mana sumber dana penyelenggaraan AN di sekolah?
□ BOS
□ BOP Daerah
□ Komite
□ Lainnya, tuliskan ......................................................................................

Instrumen Supervisi AN 2023 7

Instrumen Kepala Sekolah

28. Apa peruntukan penggunaan Anggaran AN di sekolah saudara?

□ Rapat Koordinasi
□ Sosialisasi AN
□ Pendampingan AN
□ Pelatihan Proktor
□ Transport Pengawas Ruang
□ Sewa genset
□ Konsumsi Panitia, Pengawas Ruang, Proktor, dan Teknisi
□ Honor Proktor
□ Honor Teknisi
□ Honor Panitia
□ Lainnya, tuliskan ......................................................................................

29. Mitigasi Masalah

a. Upaya yang dilakukan jika terjadi pemadaman atau gangguan jaringan listrik.

b. Upaya yang dilakukan jika terjadi gangguan jaringan internet.

c. Upaya yang dilakukan jika terjadi masalah pada server (Komputer Proktor) atau client.

d. Upaya yang dilakukan jika terjadi bencana alam.

Instrumen Supervisi AN 2023 8

Instrumen Kepala Sekolah

e. Upaya yang dilakukan jika terjadi masalah ketidakhadiran siswa.

f. Upaya yang dilakukan jika terjadi masalah aplikasi.

30. Evaluasi
a. Tuliskan kendala yang dihadapi terkait pendataan peserta.

b. Tuliskan kendala yang dihadapi terkait sosialisasi AN.

c. Tuliskan persiapan untuk simulasi/geladi bersih dan AN 2023

d. Tuliskan kendala yang dihadapi terkait kesiapan infrastruktur.

e. Tuliskan kendala yang dihadapi terkait kesiapan SDM di sekolah.

f. Tuliskan kendala yang dihadapi terkait pembiayaan pelaksanaan AN.

Instrumen Supervisi AN 2023 9

Instrumen Kepala Sekolah

31. Saran/Masukan
a. Tuliskan saran dan masukan terkait pendataan peserta AN.

b. Tuliskan saran dan masukan terkait sosialisasi AN.

c. Tuliskan saran dan masukan terkait simulasi AN yang telah dilaksanakan.

d. Tuliskan saran dan masukan terkait kesiapan infrastruktur di sekolah.

e. Tuliskan saran dan masukan terkait kesiapan SDM di sekolah.

f. Tuliskan saran dan masukan terkait pembiayaan pelaksanaan AN di sekolah.

Responden

(Nama dan ttd Responden)

Terima kasih atas parisipasinya dalam Supervisi AN Tahun 2023

Instrumen Supervisi AN 2023 10
Instrumen Kepala Sekolah

CATATAN KHUSUS PETUGAS SUPERVISI

(Diisi oleh Petugas Supervisi)

Instrumen Supervisi AN 2023 11