INSTRUMEN OBSERVASI

PENGAWASAN DAN PEMANTAUAN

PELAKSANAAN ASESMEN NASIONAL
BERBASIS KOMPUTER
TAHUN 2021

Lembaga Penjaminan Mutu Pendidikan Provinsi Jawa Barat

Kementrian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi
Tahun 2021
A. IDENTITAS SEKOLAH

1. Jenjang : ◯ SMA ◯ SMK ◯ SMP ◯ SD

2. NPSN : ........................................................................................
3. Nama Sekolah : ........................................................................................
4. Kabupaten/Kota : ........................................................................................
5. Status Pelaksanaan : ◯ Mandiri ◯ Mandiri dan ditumpangi
6. Moda Pelaksanaan : ◯ Online ◯ Semi Online

B. DOKUMENTASI AKTIFITAS

1. Upload foto diri di depan papan nama sekolah yang menjadi lokasi pemantauan
2. Upload foto diri melakukan pemantauan
3. Upload foto aktifitas di lokasi pemantauan

C. PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN

1. Panitia mengukur suhu tubuh peserta pada saat memasuki lokasi assesmen
◯ Ya ◯ Tidak

2. Sekolah menyediakan sarana mencuci tangan dengan sabun/handsaitizer

◯ Ya ◯ Tidak

3. Peserta mencuci tangan dengan sabun/handsanitizer sebelum memasuki ruangan

assesmen
◯ Ya ◯ Tidak

4. Sekolah menerapkan aturan jarak minimal 1,5 (satu koma lima) meter dan tidak
melakukan kontak fisik seperti bersalaman dan cium tangan
◯ Ya ◯ Tidak

5. Sekolah melakukan disinfeksi sarana prasarana dan lingkungan satuan pendidikan

sebelum dan sesudah kegiatan
◯ Ya ◯ Tidak

6. Sekolah menerapkan penggunaan masker kain 3 (tiga) lapis atau masker sekali
pakai/masker bedah yang menutupi hidung dan mulut sampai dagu.
◯ Ya ◯ Tidak

1
D. ADMINISTRASI DAN PELAPORAN PELAKSANAAN ASSESMEN

1. Terdapat Daftar Hadir Peserta

◯ Ya ◯ Tidak

2. Terdapat Berita Acara Pelaksanaan

◯ Ya ◯ Tidak

3. Terdapat Fakta integritas yang masing-masing di tandatangani oleh Pengawas,

Proktor, dan teknisi
◯ Ya ◯ Tidak

4. Mengunggah administrasi pelaksanaan asessmen ke server pusat (Daftar Hadir,

Berita Acara) yang telah di tandatangani
◯ Ya ◯ Tidak
◯ null (Khusus penyelenggaran secara online silahkan pilih jawaban ini)

E. PELAKSANAAN ASESMEN

1. Apakah Komputer server berfungsi dengan baik?

◯ Ya ◯ Tidak

2. Jika tidak, jelaskan

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

3. Apakah Komputer klien berfungsi dengan baik?

◯ Ya ◯ Tidak

4. Jika tidak, jelaskan

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

5. Daya listrik mencukupi saat ujian berlangsung

◯ Ada ◯ Tidak

6. Jaringan internet stabil saat ujian

◯ Ya ◯ Tidak

2
 7. Apakah proctor sudah membagikan kartu login Survey Lingkungan Belajar (SLB)
untuk kepala sekolah dan guru-guru?
◯ Sudah ◯ Belum

8. Apakah Kepala Sekolah dan semua guru telah mengisi survey lingkungan?
◯ Sudah ◯ Belum

9. Jika belum, berapa persen yang sudah mengerjakan? Kemudian jelaskan

alasannya!
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

F. SEBUTKAN KENDALA YANG DIHADAPI PADA SAAT PELAKSANAAN ASESMEN

BESERTA SOLUSI YANG DILAKUKAN. BERIKAN SARAN UNTUK PERBAIKAN
SELANJUTNYA.

Mengetahui, ....................................... 2021

Kepala Sekolah/Mewakili Petugas,

.................................................. ..............................................

Pegawai LPMP Provinsi Jawa Barat Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi tidak
menerima gratifikasi dalam bentuk apapun saat melaksanakan tugas