INSTRUMEN PEMANTAUAN

PENYELENGGARAAN
ASESMEN NASIONAL BERBASIS KOMPUTER (ANBK) SEKOLAH DASAR
KECAMATAN PULAU RIMAU KAB. BANYUASIN
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

SASARAN:
a. Nama Sekolah : ................................................................................
b. Kabupaten/Kota : ................................................................................
c. Alamat Sekolah : ................................................................................
d. Status : Negeri / Swasta *)
e. Akreditasi : ................................................................................
f. Nama Kepala Sekolah : ................................................................................
g. NIP : ................................................................................
h. Nomor HP : ................................................................................

I. INSTRUMEN:
1. Jumlah peserta Asesmen Nasional di sekolah/madrasah ini? .............. Orang
a. Laki-laki .............. Orang
b. Perempuan .............. Orang
2. Jumlah peserta Asesmen Nasional yang menginduk .............. Orang
dari sekolah/madrasah lain:
a. Laki-laki .............. Orang
b. Perempuan .............. Orang
3. Apakah sekolah/madrasah telah menerima dan memahami Ya Tidak
Permendikbudristek Nomor 17 Tahun 2021 tentang
Asesmen Nasional?
4. Apakah sekolah/madrasah telah menerima dan memahami Ya Tidak
Peraturan Kepala Badan Standar, Kurikulum, dan Asesmen
Pendidikan Nomor 030/H/PG.00/2021 tentang Prosedur
Operasional Standar Penyelenggaraan Asesmen Nasional?
5. Apakah sekolah/madrasah ini:
a. Melaksanakan sosialisasi Asesmen Nasional kepada Ya Tidak
peserta didik, tenaga pendidik, dan orang tua/wali
siswa?
b. Melaksanakan simulasi dan geladi bersih? Ya Tidak
c. c. Memberikan penjelasan tentang Tata Tertib Ya Tidak
Pengawas Ruang Asesmen Nasional Kepada Pengawas
Ruang ANBK?
d. Menyampaikan Surat Pemberitahuan Keikutsertaan Ya Tidak
Peserta Didik dalam ANBK untuk orang tua/wali peserta
didik?
e. Menerapkan protokol kesehatan Covid-19 selama Ya Tidak
pelaksanaan ANBK?
f. Membuat tata tertib peserta ANBK; Kepala Sekolah, Ya Tidak
Peserta Didik, Tenaga Pendidik, dan Pengawas?
g. Memastikan peserta didik yang mengikuti ANBK adalah Ya Tidak
peserta yang ditetapkan oleh Kementerian?
h. Mengatur proses kegiatan belajar mengajar pada saat Ya Tidak
pelaksanaan ANBK untuk peserta didik yang tidak
menjadi sampel ANBK?
6 Apakah pelaksanaan ANBK
a. per hari sesuai dengan jenis asesmen yang diujikan? Ya Tidak
b. per sesi, sebanyak 2 sesi per hari? Ya Tidak
7 Apakah pada saat sebelum ANBK berlangsung semua Ya Tidak
 perangkat komputer sudah diperiksa dan dipastikan bisa
dioperasikan dengan baik, lancar dan aman?
8 Apakah peserta ANBK mengikuti Asesmen:
a. Per hari sesuai dengan jenis asesmen yang diujikan? Ya Tidak
b. Sesuai sesi yang telah ditentukan? Ya Tidak
9 Apakah seluruh pendidik dan kepala Satuan Pendidikan Ya Tidak
mengisi survey lingkungan belajar secara mandiri sesuai
jadwal yang ditetapkan?
Daring Semidarin
10 Moda pelaksanaan ANBK di sekolah ini adalah:
g
11 Dalam melaksanakan ANBK apakah sekolah sudah
membentuk dan menetapkan (lampirkan SK Pengawas,
Proktor, dan Teknisi):
a. Pengawas Silang Ya Tidak
b. Proktor Ya Tidak
c. Teknisi Ya Tidak
12 Apakah Kepala Sekolah menjabat dilebih dari 1 (satu) Ya Tidak
Satuan Pendidikan (PLT)?
Jika Ya, sebutkan sekolahnya:
….……………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
13 Berapa jumlah tenaga pendidik AKTIF dan terdaftar pada
sistem Dapodik/EMIS?
a. Laki-laki …………… Orang
b. Perempuan …………… Orang
14 Apakah tenaga pendidik yang TIDAK AKTIF masih terdaftar Ya Tidak
di sistem Dapodik/EMIS?
Jika Ya, sebutkan:
a. Laki-laki …………… orang
b. Perempuan …………… orang
15 Apakah terdapat tenaga pendidik yang mengajar di lebih dari Ya Tidak
1 (satu) satuan pendidikan?
Jika Ya, sebutkan di satuan pendidikan mana saja:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
16 Berapa jumlah tenaga pendidik yang mengikuti Survei
Lingkungan Belajar?
a. Laki-laki …………… Orang
b. Perempuan …………… Orang

17 Apakah Kepala Sekolah dan Tenaga Pendidik mengikuti Ya Tidak

Asesmen Nasional di setiap Satuan Pendidikan yang
bersangkutan?
Jika Tidak, sebutkan alasannya:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
18 Jika tidak ada peserta didik yang mengikuti Asesmen Ya Tidak
Nasional, apakah Kepala Sekolah dan Tenaga Pendidik tetap
mengikuti Asesmen Nasional?
Jika Tidak, sebutkan alasannya:
 …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
19 Apakah pelaksanaan ANBK sekolah/madrasah ini mendapat
pemantauan dari:
a. Provinsi ? Ya Tidak
b. Kabupaten/Kota ? Ya Tidak
c. LPMP Kalimantan Selatan ? Ya Tidak

d. Instansi lainnya? (sebutkan) ............................................... Ya Tidak

II. HAMBATAN/MASALAH:
20 Hambatan/masalah dalam persiapan dan pelaksanaan ANBK di sekolah/madrasah
ini? (Harap Diisi):
1.
2.
3.
4.
5.
III. SARAN-SARAN:
21 Saran-saran untuk penyempurnaan pelaksanaan ANBK (Harap diisi):

1.
2.
3.
4.
5.
IV. KESIMPULAN PELAKSANAAN ASESMEN NASIONAL BERBASIS KOMPUTER (ANBK)
SD:
a. Ketertiban : Baik / Sedang / Kurang *)
b. Keamanan : Baik / Sedang / Kurang *)
c. Kelancaran : Baik / Sedang / Kurang *)

Mengetahui: Pulau Rimau, 2021

Kepala Sekolah, Petugas Pemantau,

Lasimo,S.Pd
………………………………………………. NIP.196603181988041002
NIP. …………………………………………. . 19650803 199208 2 003
 INSTRUMEN PEMANTAUAN
PENYELENGGARAAN
ASESMEN NASIONAL BERBASIS KOMPUTER (ANBK) SEKOLAH DASAR
KECAMATAN SELAT PENUGUAN KAB. BANYUASIN
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

SASARAN:
a. Nama Sekolah : ................................................................................
b. Kabupaten/Kota : ................................................................................
c. Alamat Sekolah : ................................................................................
d. Status : Negeri / Swasta *)
e. Akreditasi : ................................................................................
f. Nama Kepala Sekolah : ................................................................................
g. NIP : ................................................................................
h. Nomor HP : ................................................................................

I. INSTRUMEN:
1. Jumlah peserta Asesmen Nasional di sekolah/madrasah ini? .............. Orang
a. Laki-laki .............. Orang
b. Perempuan .............. Orang
2. Jumlah peserta Asesmen Nasional yang menginduk .............. Orang
dari sekolah/madrasah lain:
a. Laki-laki .............. Orang
b. Perempuan .............. Orang
3. Apakah sekolah/madrasah telah menerima dan memahami Ya Tidak
Permendikbudristek Nomor 17 Tahun 2021 tentang
Asesmen Nasional?
4. Apakah sekolah/madrasah telah menerima dan memahami Ya Tidak
Peraturan Kepala Badan Standar, Kurikulum, dan Asesmen
Pendidikan Nomor 030/H/PG.00/2021 tentang Prosedur
Operasional Standar Penyelenggaraan Asesmen Nasional?
5. Apakah sekolah/madrasah ini:
a. Melaksanakan sosialisasi Asesmen Nasional kepada Ya Tidak
peserta didik, tenaga pendidik, dan orang tua/wali
siswa?
b. Melaksanakan simulasi dan geladi bersih? Ya Tidak
d. c. Memberikan penjelasan tentang Tata Tertib Ya Tidak
Pengawas Ruang Asesmen Nasional Kepada Pengawas
Ruang ANBK?
d. Menyampaikan Surat Pemberitahuan Keikutsertaan Ya Tidak
Peserta Didik dalam ANBK untuk orang tua/wali peserta
didik?
e. Menerapkan protokol kesehatan Covid-19 selama Ya Tidak
pelaksanaan ANBK?
f. Membuat tata tertib peserta ANBK; Kepala Sekolah, Ya Tidak
Peserta Didik, Tenaga Pendidik, dan Pengawas?
g. Memastikan peserta didik yang mengikuti ANBK adalah Ya Tidak
peserta yang ditetapkan oleh Kementerian?
h. Mengatur proses kegiatan belajar mengajar pada saat Ya Tidak
pelaksanaan ANBK untuk peserta didik yang tidak
menjadi sampel ANBK?
6 Apakah pelaksanaan ANBK
a. per hari sesuai dengan jenis asesmen yang diujikan? Ya Tidak
b. per sesi, sebanyak 2 sesi per hari? Ya Tidak
7 Apakah pada saat sebelum ANBK berlangsung semua Ya Tidak
perangkat komputer sudah diperiksa dan dipastikan bisa
dioperasikan dengan baik, lancar dan aman?
 8 Apakah peserta ANBK mengikuti Asesmen:
a. Per hari sesuai dengan jenis asesmen yang diujikan? Ya Tidak
b. Sesuai sesi yang telah ditentukan? Ya Tidak
9 Apakah seluruh pendidik dan kepala Satuan Pendidikan Ya Tidak
mengisi survey lingkungan belajar secara mandiri sesuai
jadwal yang ditetapkan?
Daring Semidarin
10 Moda pelaksanaan ANBK di sekolah ini adalah:
g
11 Dalam melaksanakan ANBK apakah sekolah sudah
membentuk dan menetapkan (lampirkan SK Pengawas,
Proktor, dan Teknisi):
a. Pengawas Silang Ya Tidak
b. Proktor Ya Tidak
c. Teknisi Ya Tidak
12 Apakah Kepala Sekolah menjabat dilebih dari 1 (satu) Ya Tidak
Satuan Pendidikan (PLT)?
Jika Ya, sebutkan sekolahnya:
….……………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
13 Berapa jumlah tenaga pendidik AKTIF dan terdaftar pada
sistem Dapodik/EMIS?
a. Laki-laki …………… Orang
b. Perempuan …………… Orang
14 Apakah tenaga pendidik yang TIDAK AKTIF masih terdaftar Ya Tidak
di sistem Dapodik/EMIS?
Jika Ya, sebutkan:
a. Laki-laki …………… orang
b. Perempuan …………… orang
15 Apakah terdapat tenaga pendidik yang mengajar di lebih dari Ya Tidak
1 (satu) satuan pendidikan?
Jika Ya, sebutkan di satuan pendidikan mana saja:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
16 Berapa jumlah tenaga pendidik yang mengikuti Survei
Lingkungan Belajar?
a. Laki-laki …………… Orang
b. Perempuan …………… Orang

17 Apakah Kepala Sekolah dan Tenaga Pendidik mengikuti Ya Tidak

Asesmen Nasional di setiap Satuan Pendidikan yang
bersangkutan?
Jika Tidak, sebutkan alasannya:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
18 Jika tidak ada peserta didik yang mengikuti Asesmen Ya Tidak
Nasional, apakah Kepala Sekolah dan Tenaga Pendidik tetap
mengikuti Asesmen Nasional?
Jika Tidak, sebutkan alasannya:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………
19 Apakah pelaksanaan ANBK sekolah/madrasah ini mendapat
pemantauan dari:
a. Provinsi ? Ya Tidak
b. Kabupaten/Kota ? Ya Tidak
c. LPMP Kalimantan Selatan ? Ya Tidak

d. Instansi lainnya? (sebutkan) ............................................... Ya Tidak

II. HAMBATAN/MASALAH:
20 Hambatan/masalah dalam persiapan dan pelaksanaan ANBK di sekolah/madrasah
ini? (Harap Diisi):
6.
7.
8.
9.
10.
III. SARAN-SARAN:
21 Saran-saran untuk penyempurnaan pelaksanaan ANBK (Harap diisi):

6.
7.
8.
9.
10.
IV. KESIMPULAN PELAKSANAAN ASESMEN NASIONAL BERBASIS KOMPUTER (ANBK)
SD:
a. Ketertiban : Baik / Sedang / Kurang *)
b. Keamanan : Baik / Sedang / Kurang *)
c. Kelancaran : Baik / Sedang / Kurang *)

Mengetahui: Selat Penuguan, 2021

Kepala Sekolah, Petugas Pemantau,

Lasimo,S.Pd
………………………………………………. NIP.196603181988041002
NIP. …………………………………………. . 19650803 199208 2 003