INSTRUMEN

KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

DI KABUPATEN GRESIK
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

SATUAN PENDIDIKAN

Kecamatan : ............................................................................
Nama Sekolah : ............................................................................
NPSN : ............................................................................
Nama Petugas ME : ............................................................................

DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN GRESIK
2020
Nama Responden : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
NPSN : …………………………………………………………
Nama Sekolah : …………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………

Isilah pertanyaan pilihan berikut ini, dengan memberikan tanda silang (X)

1. Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan

1.1. Pola Hidup di Era Pandemi
1.1.1 Apakah di sekolah bapak/ibu tersedia sarana cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir
atau cairan pembersih tangan (hand sanitizer)?
a. tersedia
b. tidak tersedia
1.1.2. Ada berapa titik lokasi untuk ketersediaan tempat mencuci tangan (baik dengan
sabun/hand sanitizer)?
a. 1-2 lokasi
b. 3-5 lokasi
c. lebih dari 5 lokasi
1.1.3. Apakah kelas yang digunakan pembelajaran tatap muka tersedia sarana cuci tangan
pakai sabun dengan air mengalir atau cairan pembersih tangan ( hand sanitizer)?
a. tersedia
b. tidak tersedia
1.1.4. Apakah bapak/ibu menerapkan wilayah wajib masker pada area sekolah?
a. ya
b. tidak
1.1.5. Apakah menyediakan masker kepada warga sekolah, jika ada yang tidak membawa?
a. ya
b. tidak
1.2. Standard sanitasi
1.2.1 Apakah disekolah bapak/ibu tersedia disinfektan?
a. tersedia
b. tidak tersedia
1.2.2. Apakah dilakukan penyemprotan berkala dengan menggunakan disinfektan, untuk sarana
prasarana di sekolah?
a. ya
b. tidak
1.2.3. Apabila pertanyaan 1.2.2 jawabannya adalah Ya, berapa kali melakukan penyemprotan?
a. 1 kali seminggu
b. 1 hari 1 kali
c. Lebih dari 1 kali sehari
1.2.4. Apakah memiliki SOP dalam proses sterilisasi ruang atau lingkungan sekolah dengan
mempergunakan disinfektan?
a. ya
b. tidak
1.3. Toilet Sekolah
1.3.1. Bagaimana ketersediaan toilet bersih?
a. tersedia
b. tidak tersedia
1.3.2. Berapa kali toilet dibersihkan dalam 1 hari?
a. 1 kali
b. 2-3 kali
c. lebih dari 3 kali
1.3.3 Apakah saat membersihkan toilet menggunakan disinfektan/obat pembersih toilet?
a. ya
b. tidak

2. Ketersediaan fasilitas Kesehatan

2.1. Mampu mengakses fasilitas pelayanan kesehatan, seperti Puskesmas, klinik, rumah sakit,
dan lainnya 
a. tersedia
b. tidak tersedia
2.2. Kesiapan menerapkan area wajib masker kain atau masker tembus pandang bagi yang
memiliki peserta didik disabilitas rungu 
a. siap
b. tidak siap
2.3.  Bagaimana ketersediaan Thermogun (pengukur suhu tubuh)? 
a. tersedia
b. tidak tersedia
5. Kesepakatan Protokol Kesehatan
5.1. Apakah komite sekolah dilibatkan dalam memutuskan penerapan pembelajaran tatap muka
di sekolah pada masa pandemi?
a. ya
b. tidak
5.2. Apakah komite sekolah dilibatkan dalam menyusun SOP protokol kesehatan pembelajaran
tatap muka di satuan pendidikan pada masa pandemi? 
a. ya
b. tidak
5.3. Apakah protokol kesehatan yang dilaksanakan sesuai dengan kesepakatan bersama (pihak
sekolah dengan komite sekolah)?
a. ya
b. tidak

F. Saran/Masukan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Responden, Petugas,

…………………………………………. ………………………………………….