INFORMED CONSENT

(PERSETUJUAN RESPONDEN)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

No Responden : …………………………………………
Umur : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Setelah diberikan penjelasan oleh petugas dan memahami terhadap tujuan dari
pengisian kuesioner dalam penelitian ini, maka saya bersedia untuk menjadi
responden dalam penelitian tentang “faktor-faktor yang berhubungan

dengan tingkat pengetahuan ibu tentang perawatan nifas di RSUD

Provinsi Banten tahun 2014”.
Demikian pernyataan persetujuan ini, dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Serang, Desember 2014

Responden

(……………………)

1
 KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TINGKAT
PENGETAHUAN IBU TENTANG PERAWATAN NIFAS
DI RSUD PROVINSI BANTEN
TAHUN 2014

PETUNJUK UMUM

Kuesioner ini digunakan untuk mengumpulkan data dari para ibu mengenai
pengetahuan tentang perawatan nifas. Untuk itu kami harapkan partisipasi ibu untuk
mengisi/menjawab pertanyaan yang ada dalam kuisioner ini dengan memperhatikan
hal – hal sebagai berikut :
1. Berikan jawaban ibu dengan sejujurnya.
2. Jawaban ibu jangan dipengaruhi oleh pihak lainnya.
3. Atas kejujuran, dan partisipasi ibu saya ucapkan terima kasih.

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. No. Responden : ...............................................................
2. Umur : ...............................................................

3. Pendidikan terakhir : 0. Tidak sekolah

1. SD
2. SMP
3. SMU
4. Akademi/Perguruan Tinggi
4. Jumlah anak : 0. 1 Orang
1. 2 orang
2. 3 orang atau lebih

2
B. PENGETAHUAN
Petunjuk Pengisian :

Berilah tanda silang (X) di depan huruf jawaban yang Ibu anggap paling benar

1. Sepengetahuan ibu, berapa minggu masa nifas berakhir ?

a. 4 minggu
b. 6 minggu
c. 8 minggu

2. Bagaimana ciri-ciri darah normal yang keluar pada masa nifas?

a. Berwarna coklat campur merah
b. Berwarna merah dan berbau
c. Berwarna merah dan tidak berbau

3. Untuk mengembalikan kondisi ibu pada masa nifas, berapa jam sehari minimal
ibu tidur dan beristirahat?
a. 5-6 jam
b. 6-7 jam
c. 8-9 jam

4. Bagaimana asupan (jumlah) makanan dan minuman ibu pada masa nifas?
a. Dikurangi
b. Ditambah
c. Biasa saja

5. Bagaimana tindakan ibu jika suhu tubuh ibu terasa meningkat pada masa nifas?
a. Tidak melakukan tindakan apa-apa
b. Segera panggil dukun bayi
c. Segera menghubungi bidan terdekat

3
6. Hal-hal apa saja yang harus ibu perhatikan dalam masa nifas?
a. Menjaga kebersihan diri, meliputi kebersihan alat kelamin dan perawatan
payudara.
b. Biasa saja, tidak ada yang perlu diperhatikan
c. Hanya saat kondisi gawat, untuk datang ke petugas kesehatan/bidan

7. Pergerakan setelah melahirkan normal, dapat ibu lakukan sejak ....

a. Beberapa jam setelah persalinan
b. Beberapa hari setelah persalinan
c. Semau ibu, tidak ada aturannya

8. Menyusui bayi juga dapat dilakukan sejak....

a. Beberapa jam setelah persalinan
b. Segera (1 jam pertama) setelah persalinan
c. 1 hari setelah persalinan/menunggu ASI keluar

9. Ganti pembalut atau kain pembalut pada masa nifas, dilakukan sebanyak ....
a. 1 kali sehari
b. Paling sedikit 2 kali sehari
c. 2 hari sekali

10. Kurang istirahat akan mempengaruhi ibu dalam........

a. Memberikan ASI pada bayi
b. Memperbanyak perdarahan
c. Semua jawaban benar

11. Bagaimanakah waktu menyusui bayi yang baik ?

a. Dijadwal setiap 1-2 jam sekali
b. Tidak dijadwal, sesuai keinginan ibu
c. Tidak dijadwal, sesuai keinginan bayi

4
12. Apabila payudara bengkak akibat pembendungan ASI, apa yang dapat dilakukan
oleh ibu?
a. Pengompresan payudara dengan menggunakan kain basah dan hangat
b. Susukan bayi setiap 2-3 jam
c. Semua jawaban benar
13. Kapan ibu dapat melakukan hubungan suami istri ?
a. Setelah 40 hari masa nifas
b. Setelah darah merah berhenti dan ibu tidak merasa nyeri
c. Setelah ibu benar-benar merasa siap kapan saja
14. Pada wanita yang bersalin secara normal, sebaiknya melakukan kunjungan ke
petugas kesehatan untuk diperiksa kesehatannya, yaitu .....
a. Setelah 6 minggu
b. Setelah 8 minggu
c. Tidak perlu, karena tidak ada yang perlu dikhawatirkan
15. Menggunakan KB dapat ibu nifas lakukan sejak .....
a. Masa nifas berakhir
b. 3 – 4 bulan setelah nifas
c. 6 bulan setelah nifas
16. Bagaimana menggunakan BH untuk ibu nifas .....
a. Tidak menggunakan BH
b. Menggunakan BH yang ketat, agar payudara tidak kendor
c. Menggunakan BH yang menyokong payudara dan tidak terlalu ketat
17. Jika puting susu ibu lecet, apa yang dapat ibu lakukan .....
a. Membiarkannya, karena akan sembuh sendiri
b. Oleskan ASI pada sekitar puting susu setiap kali selesai menyusui
c. Oleskan air hangat sebelum menyusui bayi

5
18. Posisi menyusui yang baik adalah .....
a. Berbaring disamping bayi
b. Duduk
c. Semua jawaban benar
19. Apa yang dapat diperiksa oleh petugas kesehatan pada masa nifas.....
a. Keadaan payudara dan puting susu ibu
b. Anggota tubuh khususnya tangan dan kaki ibu
c. Semua jawaban benar
20. Apa yang dapat dilakukan oleh ibu terhadap bayinya setelah masa nifas .....
a. Menggunakan KB
b. Membawa bayi untuk imunisasi
c. Semua jawaban benar

C. SUMBER INFORMASI
Petunjuk pengisian :
Berilah tanda silang pada huruf jawaban yang ibu pilih.

1. Darimanakah sumber informasi yang paling sering ibu peroleh berkaitan

dengan perawatan masa nifas?
a. Media massa
b. Petugas kesehatan

Terimakasih Atas Kesediaan Ibu Dalam Menjawab Kuesioner Ini