Lembar Persetujuan ( Informed Consent

) Menjadi Responden Penelitian

Kepada Yth. Calon Responden

Saya Tita Datisah. Mahasiswa SI Kebidanan UMMI.Saat ini saya sedang

melakukan penelitian yang bertujuan untuk menganilisis faktor-faktor yang
berhubungan dengan pemilihan persalinan pada ibu hamil di Puskesnas Ciderum
kecamatan caringin September - Desember 2022.

Saya mengharapkan kesediaan ibu untuk berpartisipasi secara sukarela

menjadi responden dalam penelitian ini. Jika ibu bersedia saya akan memberikan
lembar kuisioner untuk dijawab dengan kejujuran dan apa adanya. Saya akan
menjamin kerahasiaan jawaban dan identitas Ibu. Jawaban yang diberikan
digunakan hanya untuk kepentingan penelitian ini semata.

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa saya

bersedia menjadi responden peneitian. Saya sudah diberi informasi dan saya
bersedia menjadi responden penelitian ini secara sukarela

Bogor……………………..2022

Peneliti Responden

Tita Datisah ( )
 FAKTOR – FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMILIHAN
PENOLONG PERSALINAN PADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS
CIDERUM KECAMATAN CARINGIN KABUPATEN BOGOR PERIODE
SEPTEMBER - DESEMBER
TAHUN 2022

A. IDENTITAS RESPONDEN

a. Nama :

b. Alamat :

c. Umur :

d. Tanggal :

e. Pekerjaan :

Petunjuk

1. Isilah kolom identitas responden pada tempat yang sudah

disediakan

2. Berilah tanda (x) pada jawaban yang sesuai dengan keadaan

atau kondisi Ibu pada pilihan jawaban yang sudah disediakan

B. PARITAS

1. Berapa kali ibu pernah melahirkan, baik anak hidup maupun mati
?

a. 1 kali

b. 2 kali

c. 3 kali

d. Lain-lain, sebutkan……………….

C. PEMERIKSAAN KEHAMILAN

2. Selama kehamilan (anak terakhir) apakah ibu memeriksakan kehamilan?

a. Iya
 b. Tidak

3. Saat hamil anak terakhir kemana ibu memeriksakan

kehamilan a. Dokter umum

b. Dokter spesialis

c. Bidan

d. Perawat

e. Dukun bayi/ Paraji

4. Pada kehamilan anak terakhir berapa kali ibu memeriksakan kehamilan ?

a. Bulan ke-1 sampai bulan ke-3 kehamilan

……………..kali b. Bulan ke-4 sampai bulan ke-6

kehamilan ……………..kali c. Bulan ke-7 sampemelahirkan

..………………………..kali

D. PENGETAHUAN

5. Selama kehamilan ibu harus memeriksakan kehamilannya

kebidan a. Benar

b. Salah

6. Selama kehamilan ibu harus memeriksakan kehamilannya minimal 4

kali a. Benar

b. Salah

7. Selama kehamilan ibu harus minum penambah

darah a. Benar

b. Salah

8. Usia kehamilan seorang ibu yang normal adalah 37 minggu – 40 minggu?

 a. Benar

b. Salah

9. Saat ibu mengalami sakit atau masalah kesehatan pada saat

hamil, sebaiknya ibu periksa kebidan?

a. Benar

b. Salah

10. Persalinan adalah proses dimana keluarnya bayi dan plasenta (ari- ari)

dari Rahim ibu?

a. Benar

b. Salah

11. Penolong persalinan adalah orang yang membantu ibu dalam

menolong persalinan?

a. Benar

b. Salah

12. Yang berwenang menolong persalinan adalah bidan dan dokter

spesialis kandungan?

a. Benar

b. Salah

13. Bahaya yang dapat terjadi apabila pesalinan ditolong oleh dukun/

paraji salah satunya adalah perdarahan lewat jalan lahir?

a. Benar

b. Salah
 14. Salah satu tanda- tanda persalinan akan berlangsung adalah rasa

sakit/ mules perut yang kuat, dan jika ibu mengalami hal tersebut

ibu harus segera datang kebidan

a. Benar

b. Salah

E. DUKUNGAN SUAMI/ KELUARGA

15. Apakah suami menemani ibu saat melakukan pemeriksaan

kehamilan anak terakhir ?

a. Iya

b. Tidak

16. Apakah suami ibu menemani ibu saat proses melahirkan anak terakhir ?

a. Iya

b. Tidak

17. Apakah ibu dalam memilih penolong persalinan membicarakan

terlebih dahulu dengan suami ?

a. Iya

b. Tidak

18. Apakah pada saat melahirkan anak terakhir suami menganjurkan ibu

untuk bersalin di tenaga kesehatan ?

a. Iya

b. Tidak
 19. Apakah suami memberikan uang untuk memeriksakan kehamilan ibu

yang terakhir

a. Iya

b. Tidak

20. Apakah suami menyiapkan tabungan untuk biaya proses melahirkan

ibu a. Iya

b. Tidak

F. PENDAPATAN

21. Berapa pendapatan keluarga selama sebulan ?...........

22. Berapa total biaya yang ibu keluarkan ketika bersalin anak terakhir ?

a. Gratis

b. ………………… (sebutkan jumlahnya )

23. Menurut ibu biaya tersebut tergolong ?

a. Murah

b. Mahal

G. PEMILIHAN PENOLONG PERSALINAN

24. Siapa yang menolong proses persalinan ibu pada saat melahirkan

anak terakhir

a. Dokter spesialis

b. Dokter umum

c. Bidan

d. Paraji/ dukun bayi

 e. Lain- lain,sebutkan………………

25. Bila bersalin di tenaga kesehatan, apa alasan ibu melahirkan di tenaga

kesehatan ?

a. Lebih aman karena dapat mengatasi kesulitan/ masalah yang terjad

pada saat persalinan

b. Anjuran tenaga kesehatan

c. Ada penyulit

d. Lain- lain, sebutkan………..

26. Bila bersalin di dukun /paraji, apa alasan ibu bersalin di paraji ?

a. Sudah turun menurun

b. Lebih murah

c. Anjuran suami

d. Lainnya, sebutkan………

27. Dimana tempat ibu melahirkan anak terakhir?

a. Rumah sakit

b. Puskesmas

c. Rumah bersalin

d. Bidan praktek swasta

e. Rumah bidan desa

f. Rumah sendir