LEMBAR PENJELASAN PENGISIAN KUESIONER

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Nadia Emilda
Saya adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas
Jambi angakatan 2015 yang sedang melakukan penelitian yang berjudul
“Gambaran Kemampuan Active Learning dan Critical Thinking Menurut
Persepsi Mahasiswa dalam Tutorial Mahasiswa Program Studi Kedokteran
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi Tahun 2018”.
Active Learning merupakan suatu proses dimana pelajar secara aktif terlibat
dalam membangun pemahaman fakta, ide, dan keterampilan melalui penyelesaian
tugas yang diinstruksikan langsung dalam proses tutorial PBL Sedangkan Critical
Thinking merupakan suatu model berpikir mengenai topik, konten, atau masalah
dimana pemikir meningkatkan kualitas pemikirannya dengan menelaah,
mempelajari dan mengambil kesimpulan untuk dapat percaya dan mengambil
tindakan mengenai topik, konten atau masalah dalam proses tutorial.
Penelitian ini bertujuan untuk melihat gambaran kemampuan active learning
dan critical thinking menurut persepsi mahasiswa dalam tutorial mahasiswa
Program Studi Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas
Jambi Tahun 2018.
Responden yang merupakan mahasiswa Fakultas Kedokteran dan Ilmu
Kesehatan Universitas Jambi yang terlibat dalam penelitian ini akan memperoleh
informasi mengenai seberapa besar kemampuan active learning dan critical
thinking mereka saat ini, sehingga diharapkan dapat membuat strategi belajar
untuk meningkatkan kemampuan active learning dan critical thinking. Dengan
meningkatnya kemampuan active learning dan critical thinking diharapkan
outcome pembelajaran akan tercapai.
Pengisian kuesioner pada penelitian ini bersifat sukarela, namun semua data
dan informasi identitas subyek penelitian dijamin kerahasiaanya.
 Untuk itu, saya mengharapkan partisipasi saudara sebagai responden
penelitian agar bersedia mengisi lembar kuesioner penelitian ini dengan jujur
sesuai dengan petunjuk yang diberikan oleh peneliti. Informasi yang didapat
peneliti hanya semata-mata digunakan untuk kepentingan penelitian.
Demikian lembar penjelasan ini saya buat, atas partisipasinya saya
mengucapkan terima kasih.

Narahubung bagi responden

Peneliti
Nama : dr. Nadia Emilda
Alamat: Jln. Syarif Hidayatullaah, Kel. Tungkal II, Kec.
Tungkal Ilir, Kabupaten Tanjung Jabung Barat
Telp : 0822 2396 9785

Jambi, 2018

Peneliti
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
(Informed Consent)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat:
Setelah mendapatkan penjelasan dan memahami informasi yang diberikan
terkait pengisian kuesioner serta mengetahui tujuan dan manfaat evaluasi program
yang berjudul “ Gambaran Permasalahan Pelaksanaan Posyandu Murai
Puskesmas Kuala Tungkal 2 Di Kelurahan Sriwijaya , Kecamatan Tungkal
Ilir, Kabupaten Tanjung Jabung Barat, Periode 2022 “
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran tanpa
ada paksaan dari siapapun.

Dengan ini saya secara pribadi menyatakan

Bersedia / Tidak Bersedia

Untuk menjadi responden pada penelitian ini.

Kuala Tungkal, 2022

Yang Menyatakan,

(………………………….)

*)coret salah satu

 A. Identitas Responden
1. Nama :
2. Umur : …… tahun
3. Pendidikan :
a. Tidak sekolah / tidak tamat SD
b. Tamat SD
c. Tamat SMP
d. Tamat SMA
e. Akademi / perguruan tinggi
4. Pekerjaan :
a. Ibu rumah tangga
b. Buruh tani/pabrik
c. Wiraswasta/dagang
d. Pegawai negeri
e. Pegawai swasta
f. Petani/peternak
g. Pensiunan
h. Lain lain….
5. Usia balita :
a. 0 – 12 bulan
b. 13 – 36 bulan
c. 37 – 60 bulan
 B. Pengetahuan Responden
1. Apa tujuan ibu datang ke Posyandu? ( boleh lebih dari 1 )
a. Menimbang balita
b. Mendapatkan imunisasi bagi balita
c. Memeriksakan kehamilan
d. Mendapatkan pelayanan KB
e. Mendapatkan pencegahan dan penanggulangan diare bagi balita

2. Dari siapa ibu mengetahui Posyandu? ( boleh lebih dari 1 )

a. Petugas kesehatan
b. Tokoh masyarakat/agama
c. Kader kesehatan Posyandu
d. Teman/saudara/tetangga
e. Massa media ( radio/televisi/majalah/koran )

3. Apa saja kegiatan Posyandu yang ibu ketahui? ( boleh lebih dari 1 )
a. Penimbangan bayi/balita
b. Pelayanan KB
c. Imunisasi bayi/balita/ibu hamil
d. Pencegahan dan penanggulangan diare
e. Pemeriksaan ibu hamil
f. Pemberian vitamin A
g. Penyuluhan

4. Menurut ibu, tujuan kegiatan Posyandu apa saja? ( boleh lebih dari 1 )
a. Menurunkan kematian bayi
b. Menurunkan kematian ibu bersalin
c. Meningkatkan status gizi balita
d. Mendekatkan pelayanan kesehatan sehingga mudah di jangkau masyarakat
e. Tidak tahu
5. Menurut ibu, siapa saja yang dapat menjadi pelaksana Posyandu? ( boleh lebih
dari 1 )
a. Kader Posyandu
b. Tokoh masyarakat
c. Petugas kesehatan
6. Menurut ibu, Posyandu seharusnya diadakan berapa bulan sekali?
a. 1 bulan 1x
b. 1 minggu 1x
c. Lain lain...
7. Menurut ibu apakah penimbangan rutin dapat mengetahui tingkat gizi balita?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
8. Apakah ibu pernah mendengar tentang pemberian vitamin A untuk balita dan
tablet Fe untuk ibu hamil?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
9. Menurut ibu apakah imunisasi bertujuan untuk mencegah penyakit tertentu?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
10. Apakah ibu mengetahui manfaat oralit untuk penanggulangan diare?
a. Tahu
Jelaskan…………………………………………………………………....
b. Tidak tahu

C. Sikap Responden
1. Menurut ibu apakah Posyandu itu bermanfaat bagi ibu?
a. Bermanfaat
b. Tidak bermanfaat
2. Apakah ibu merasa prihatin jika Posyandu tidak dapat dilaksanakan secara
teratur?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ibu bersedia membantu pelaksanaan kegiatan Posyandu?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah ibu bersedia memajukan Posyandu dengan cara menghimpun dana?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika tidak bersedia, apa alasannya?
a. Khawatir terlalu menyita waktu
b. Merasa kurang pengetahuan
c. Tidak di izinkan suami
d. Tidak di bayar
e. Lain lain.....
6. Apakah ibu khawatir jika anak ibu belum di imunisasi lengkap sesuai KMS?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah ibu menyesal jika ibu tidak sempat membawa anak ibu untuk di
timbang di Posyandu?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah ibu ingin mendapatkan penyuluhan di Posyandu
a. Ya
b. Tidak
D. Perilaku Responden
1. Apakah ibu datang ke posyandu balita 4 bulan terakhir?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, Bulan apa saja datang ke posyandu?
Ya Tidak
Januari
Februari
Maret
April

3. Jika tidak, apa alasan ibu tidak menimbang bayi/balita setiap bulan di
Posyandu?
a. Tidak sempat/sibuk
b. Jarak Posyandu jauh dari rumah
c. Jika bayi/balita sehat, tidak perlu ditimbang
d. Tidak tahu jadwal Posyandu
e. Sudah diperiksa rutin di dokter swasta
4. Apakah bayi ibu diimunisasi secara teratur di Posyandu ( sesuai KMS )?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika ya, apa alasan ibu?
a. Supaya bayi sehat
b. Supaya bayi dapat terhindar dari penyakit tertentu yang dapat di cegah
dengan imunisasi
c. Supaya imunisasi sesuai jadwal yang dianjurkan
d. Kurang paham mengenai manfaat imunisasi
6. Jika tidak, apa alasan ibu?
a. Bayi/balita sehat tidak perlu diimunisasi
b. Bayi sering sakit
c. Tidak sempat/sibuk
 d. Posyansu jauh dari rumah
e. Takut sakit setelah diimunisasi
f. Lebih memilih imunisasi di Puskesmas saja
7. Apakah ibu pernah membantu mengumumkan jadwal Posyandu?
a. Pernah
b. Tidak pernah
8. Apakah ibu pernah membantu pelaksanaan penimbangan?
a. Pernah
b. Tidak pernah
9. Apakah ibu pernah membantu mencari dana untuk kegiatan Posyandu?
a. Pernah
b. Tidak pernah
10. Apakah ibu pernah memberi sumbangan ke Posyandu?
a. Pernah
b. Tidak pernah

E. Akses ke Posyandu Balita

1. Apakah jarak menghambat ibu untuk datang ke posyandu ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah transportasi menghambat Ibu / Bapak untuk datang ke posyandu ?
a. Ya
b. Tidak

F. Dukungan Kader Posyandu Balita

1. Apakah ibu pernah disarankan oleh kader untuk selalu datang ke posyandu
balita?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Sering
d. Selalu
2. Apakah kader pernah memberi informasi tentang adanya kegiatan posyandu
balita kepada ibu?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Sering
d. Selalu
3. Apakah kader pernah memberikan informasi terkait manfaat dari kegiatan
posyandu balita pada ibu ?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Sering
d. Selalu
4. Apakah ada kader yang mengunjungi Ibu / Bapak jika Ibu / Bapak tidak datang
ke posyandu?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Selalu
d. Sering

G. Dukungan Keluarga
1. Adakah pihak keluarga yang menganjurkan ibu untuk membawa balita datang
ke posyandu?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Sering
d. Selalu
2. Apakah pihak keluarga mengingatkan ibu terkait jadwal posyandu balita?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Sering
d. Selalu
3. Apakah pihak keluarga mengantar ibu ke posyandu balita?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Sering
d. Selalu
4. Apakah pihak keluarga menemani ibu di tempat kegiatan posyandu balita?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Sering
d. Selalu
5. Apakah pihak keluarga memberikan pujian jika ibu datang ke posyandu?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Sering
d. Selalu