LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama/Inisial :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Menyatakan bersedia menjadi responden pada penelitian yang dilakukan oleh

Kelompok 5 mahasiswa Program Studi Sarjana Keperawatan Institut Teknologi dan
Kesehatan Bali yang berjudul “ Pengaruh Sebelum dan Saat COVID-19 Terhadap Kunjungan
KB Ibu Di Desa .......”. Dan saya akan mengikuti proses penelitian serta menjawab kuesioner
yang diberikan dengan sejujur-jujurnya.
Oleh karena itu saya menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden pada
penelitian ini dengan sukarela dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Denpasar, ............................2020
Responden

(................................................)
 KUESIONER PENELITIAN
PENGARUH SEBELUM DAN SAAT COVID-19
TERHADAP KUNJUNGAN KB IBU DI KABUPATEN GIANYAR
TAHUN 2020

No. Responden :

A. Petunjuk Pengisian
1. Kuisioner ini terdiri atas 2 bagian.
2. Untuk identitas responden, isilah titik-titik yang telah disiapkan.
3. Mohon semua pertanyaan dijawab
4. Terima kasih atas kesediaannya dan kerjasamanya.
B. Identitas Responden
1. Nama :……………….
2. Usia :…….Tahun
3. Pendidikan :
1. Tidak sekolah/Tidak tamat SD
2. Tamat SD
3. Tamat SLTP/Sederajat
4. Tamat SLTA/Sederajat
5. Akademi/Perguruan Tinggi
 P1
Tidak = 0
Ya = 1
1. Pil
2. Susuk
3. Suntik
4. Steril
5. Spiral
1. Suami
2. Mertua
3. Ortu
1. Biaya tinggi
2. Jarak jauh
3. Kondisi tdk kondusif
4. Tidak ada

1= 1 kali
2= 0 kali

1. Merasakan sakit
2. Hasil tdk normal
3. Menunggu
4. Lainnya

0=buruk
1=cukup
2=baik
Saat covid a9
1. Merasa sakit
2. Hasil tdk normal
3. Byk org di puskesmas
4. covid
Kuesioner Kunjungan KB pra pandemi COVID-19
1. Apakah Ibu menggunakan alat kontrasepsi?
Ya Tidak
2. Jenis kontrasepsi apa yang ibu gunakan?
Pil Suntik Spiral/AKDR
Susuk/implan Sterilisasi wanita
3. Siapakah yang mendukung ibu melakukan pemeriksaan KB?
Ada Tidak ada
Jenis :
a) Suami
b) Mertua
c) Orang tua kandung
4. Apakah jarak dari rumah ibu ke pelayanan KB/ Puskesmas jauh?
Ya Tidak
5. Apakah ibu mengalami kendala saat melakukan kunjungan KB?
Ada Tidak ada
Jenis :
a) Biaya yang cukup tinggi
b) Jarak yang jauh disertai transportasi sulit
c) Kondisi tidak kondusif
6. Berapa kali ibu melakukan kunjung ke puskesmas/ pelayanan KB dalam sebulan?
1 kali 0 kali (tidak pernah)
7. Apakah menurut ibu pemeriksaan KB penting?
Ya Tidak
8. Apakah ibu merasa khawatir/takut saat pemeriksaan KB?
Ya Tidak
9. Jika ya apa yang membuat ibu khawatir atau takut?
Merasakan sakit akibat tindakan
 Jika hasil pemeriksaan tidak normal
Menunggu antrian yang panjang
Lainnya............

10. Bagaimana pendapat ibu mengenai pelayanan KB/Puskesmas?

Buruk
Cukup
Baik
11. Apakah puskesmas/pelayanan KB melakukan tindakan sesuai dengan protokol
kesehatan?
Ya Tidak
Kuesioner Kunjungan KB pada masa pandemi COVID-19
1. Apakah Ibu masih menggunakan alat kontrasepsi?
Ya Tidak
2. Jika Ya, jenis kontrasepsi apa yang ibu gunakan?
Pil Suntik Spiral/AKDR
Susuk/implan Sterilisasi wanita
3. Siapakah yang mendukung ibu melakukan pemeriksaan KB selama masa pandemi?
Ada Tidak ada
Jenis :
a) Suami
b) Mertua
c) Orang tua kandung
4. Apakah jarak dari rumah ibu ke pelayanan KB/ Puskesmas jauh?
Ya Tidak
5. Apakah ibu mengalami kendala saat melakukan kunjungan KB?
Ada Tidak ada
Jenis :
a) Biaya yang cukup tinggi
b) Jarak yang jauh disertai transportasi sulit
c) Kondisi tidak kondusif
6. Berapa kali ibu melakukan kunjung ke puskesmas/ pelayanan KB dalam sebulan?
1 kali 0 kali (tidak pernah)
7. Apakah menurut ibu pemeriksaan KB penting di masa pandemi?
Ya Tidak
8. Apakah ibu merasa khawatir/takut saat pemeriksaan KB di masa pandemi?
Ya Tidak
9. Jika ya apa yang membuat ibu khawatir atau takut?
Merasakan sakit akibat tindakan
 Jika hasil pemeriksaan tidak normal
Terdapat banyak orang di Puskesmas
Takut terkena COVID-19
10. Bagaimana pendapat ibu mengenai pelayanan KB/Puskesmas selama pandemi?
Buruk
Cukup
Baik
11. Apakah puskesmas/pelayanan KB melakukan tindakan sesuai dengan ptotokol
kesehatan yang diajurkan selama pandemi?
Ya Tidak

Interpretasi skoring:
Jika Ya : nilai 1
Jika Tidak : nilai 0
Khusus
Untuk soal nomor 2 dan 9 bernilai 1
untuk soal no 10
Buruk : nilai 0
Cukup :1
Baik :2
Hasil penilaian :
a. Semakin tinggi skor yang didapat maka semakin baik kunjungan KB ibu dengan skor
tertinggi 12
b. Semakin rendah skor yang didapat maka semakin buruk kunjungan KB ibu dengan skor
terendah 1
Rentang skor:
Kunjungan KB baik : 12-7
Kunjungan KB buruk : 6-1