Inform Consent

Bagian ini merupakan lembar persetujuan calon responden yang wajib diisi oleh calon
respondent yang bersedia mengikuti proses penelitian.
Kami sebagai peneliti akan melakukan penelitian yang berjudul . Gambaran Efikasi Diri Lansia
yang Menerima Vaksinasi Covid-19 di Puskesmas Setu Tahun 2021 Berkenaan dengan proses
penelitian tersebut, peneliti perlu memberikan informasi yang berhubungan dengan proses
penelitian sebagai berikut :
A. Kesukarelaan untuk ikut penelitian
Responden bebas memilih keikut-sertaan dalam penelitian ini tanpa ada paksaan. bila
anda sudah memutuskan untuk ikut, anda juga bebas untuk mengundurkan diri/berubah
pikiran setiap saat tanpa dikenai denda ataupun sanksi . responden yang tidak bersedia
ikut serta, tidak akan berdampak apapun.
B. Prosedur penelitian
Apabila responden bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, responden diminta untuk
melakukan tanda tangan pada akhir inform consent.
Prosedur selanjutnya adalah :
1. Ibu atau bapak menjawab pertanyaan yang terdapat pada Quesioner secara jujur.
C. Kewajiban responden penelitian
Sebagai responden penelitian, Ibu atau bapak wajib mengikuti peraturan atau petunjuk
penelitian seperti yang tertulis diatas. bila ada yang belum jelas, Ibu atau bapak bisa
bertanya lebih lanjut kepada peneliti. Selama penelitian diharapkan responden dapat
mengikuti seluruh proses yang dilakukan oleh peneliti.
D. Manfaat
Hasil dari penelitian ini akan dijadikan rekomendasi untuk peningkatan mutu pelayanan
kesehatan di puskesmas dalam meningkatkan efikasi diri pada lansia dan keluarga
terdekat lansia terhadap vaksinasi covid-19.
E. Kerahasiaan
Semua informasi yang berkaitan dengan idenditas akan dirahasiakan dan hanya akan
diketahui oleh peneliti.
F. Kompensasi
Responden yang berpatisipasi dalam penelitian akan mendapatkan informasi mengenai
gambaran efikasi diri lansia dan keluarga terdekat lansia terhadap vaksinasi covid-19.
G. Pembiayaan
Semua biaya yang terjadi selama proses penelitian akan ditanggung oleh peneliti.
H. Informasi Tambahan
Responden akan diberikan kesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum jelas
sehubungan dengan penelitian ini. bila sewaktu-waktu membutuhkan penjelasan lebih
lanjut, responden dapat menghubungi peneliti.
 FORMULIR INFORMED CONSENT
(KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN)

Dengan ini saya,

1. Nama lansia/keluarga :……………………………………………………..

2. Umur lansia/Keluarga :……………………………………………………..

3. Jenis Kelamin :……………………………………………………..

4. Alamat :……………………………………………………..

5. No HP/Telp :……………………………………………………..

6. Apakah lansia dikeluarga telah

melakukan vaksinasi Covid-19 : YA / TIDAK

Menyatakan bersedia mengikuti kegiatan penelitian ini.

…………, Agustus 2021

Peneliti Responden Lansia

Nurul Ilmi Responden Keluarga Lansia

 SKALA EFIKASI DIRI

A. Identitas Responden
a. Nama responden :
b. Usia :
c. Jenis kelamin :
d. Jenjang pendidikan :
e. Jenis pekarjaan :
Keterangan : Berikan tanda silang (X) pada kolom sesuai pilihan anda

S : Setuju
N : Netral
TS : Tidak setuju

Kuesioner Efikasi Diri Lansia

No. Pernyataan Setuj Netra Tidak
u l Setuju
1 Saya selalu dapat memecahkan masalah yang sulit
untuk melakukan vaksinasi covid19 karena saya
berusaha cukup keras untuk mencapai tujuan saya

2 Jika seseorang menentang saya untuk melakukan

vaksinasi covid19, saya bisa menemukan cara agar
tetap bisa mendapatkan vaksinasi covid19

3 Sangat mudah bagi saya untuk mencapai tujuan

mendapatkan vaksinasi covid19

4 Saya bisa menangani masalah dengan efisien jika

terjadi efek samping vaksinasi covid19 yang tak
terduga
5 Walaupun banyak orang meragukan manfaat vaksinasi
covid19, saya tetap percaya bahwa vaksinasi covid19
sangat berguna bagi lansia
6 Saya yakin mempunyai kekebalan tubuh setelah saya
mendapatkan vaksinasi covid19 secara lengkap
7 Saya mempunyai akal yang cerdas, saat saya
 mengalami hambatan untuk melakukan veksinasi
covid19
8 Saya dapat menyelesaikan sebagian besar masalah
karena saya mempunyai pengetahuan yang cukup
tentang manfaat vaksinasi covid19 bagi lansia
9 Saya tetap tenang ketika saya mengalami ketakutan
dengan jarum suntik yang akan digunakan kepada saya
untuk melakukan vaksinasi Covid19
10 Setelah saya mendapatkan vaksinasi covid19 secara
lengkap, saya merasa aman karena saya sudah
mempunyai kekebalan dalam tubuh saya
11 Saya dapat menyelesaikan vaksinasi covid 19
sebanyak 2 kali, walaupun banyak hambatan yang saya
rasakan
12 Saya merasa benar dengan keputusan saya untuk
melakukan vaksinasinasi covid19, karena dapat
menghindarkan saya dari penularan covid19
13 Jika saya dihadapkan dengan masalah yang sulit,
saya biasanya mencari beberapa solusi untuk
memecahkannya

14 Saat saya mengalami banyak kesulitan yang membuat

saya putus asa, saya tetap berpikir jernih untuk
mengatasinya

15 Saya mengatasi masalah yang terjadi dengan cara saya

yang sederhana tetapi membawa keberhasilan

16 saya dapat memecahkan masalah untuk melakukan

vaksinasi covid-19 karena saya berusaha untuk
mencapai tujuan saya yaitu divaksinasi
17 Jika seseorang melarang saya untuk melakukan
vaksinasi covid-19, tetapi saya mempunyai cara untuk
mendapatkan vaksinasi covid-19

18 Sangat mudah bagi saya untuk mendapatkan vaksinasi

covid-19 bagi lansia
19 Saya yakin bahwa saya dapat menangani jika terjadi
efek samping setelah vaksinasi covid-19
20 Karena saya mempunyai akal saya tahu bagaimana
cara menghadapi kejadian yang tidak terduga setelah
di vaksinasi
21 Saya dapat menyelesaikan masalah akibat vaksinasi
covid-19 karena saya mempunyai pengetahuan tentang
manfaat vaksinasi covid-19 bagi lansia
22 Saya tetap tenang ketika keluarga saya
 mengkhawatirkan kesehatan saya, karena saya yakin
mempunyai kesehatan yang baik untuk melakukan
vaksinasi covid-19 bagi lansia
23 Biasanya jika ada masalah yang saya hadapi saya dapat
menemukan solusi untuk mengatasi masalah tersebut
24 Jika saya mempunyai masalah biasanya saya
menceritakan kepada keluarga untuk mendapatkan
solusinya
25 Saya dapat mengatasi masalah yang terjadi dengan
cara yang sederhana namun berhasil untuk saya lalui
Identitas Responden
f. Nama responden :
g. Usia :
h. Jenis kelamin :
i. Jenjang pendidikan :
j. Jenis pekarjaan :

Keterangan : Berikan tanda silang (√) pada kolom sesuai pilihan anda

S : Setuju
N : Netral
TS : Tidak setuju

Kuesioner Efikasi Keluarga Lansia

No. Pernyataan Setuj Netra Tidak
u l Setuju
1 Saya yakin bahwa nenek/kakek saya akan mengikuti
vaksin covid-19
2 Saya yakin bisa mengajak nenek/kakek saya untuk
mengikuti vaksin covid-19
3 Saya yakin saya bisa meyakinkan nenek/kakek untuk
mengikuti vaksin covid-19
4 Saya yakin bisa membujuk nenek/kakek untuk
mengikuti vaksin covid -19
5 Saya selalu memberikan informasi tentang manfaat
vaksin pada nenek/kakek agar mau mengikuti
vaksinasi covid-19
6 Saya akan mencarikan tempat vaksin yang terdekat
buat nenek/kakek saya
7 Saya akan mendaftarkan nenek/kakek saya ke
puskesmas untuk mengikuti vaksin covid-19
8 Meskipun akan sulit untuk mengajak nenek/kakek saya
untuk vaksin covid-19, saya yakin akan dapat
mengajak nenek/kakek untuk vaksin covid-19
9 Saya akan selalu mengingatkan jadwal vaksin untuk
nenek/kakek saya
10 Saya akan mengantar nenek/kakek saya ke puskesmas
untuk mengikuti vaksin covid-19
11 Saya akan mengatur jadwal saya agar bisa mengantar
nenek/kakek saya melakukan vaksin covid-19
12 Saya akan terus memotivasi nenek/kakek saya untuk
 mengikuti vaksin covid-19 jika nenek/kakek saya
menolak untuk vaksin
13 Saya yakin jika saya melakukan vaksin covid-19 maka
nenek/kakek saya akan mengikuti untuk vaksin covid-
19
14 Saya akan mengajak anggota keluarga lain untuk ikut
serta melaksanakan vaksin agar nenek/kakek saya
lebih termotivasi
15 Saya akan selalu memberikan pengertian kepada
nenek/kakek saya jika ada yang mengajaknya untuk
tidak mengikuti vaksin
16 Saya yakin karena sudah banyak yang mengikuti
vaksin dan tidak memberikan efek samping apapun
maka saya akan mengajak nenek/kakek saya mengikuti
vaksinasi covid -19
17 Saya yakin jika nenek/kakek di rumah saya tidak
mendapatkan vaksinasi, maka nenek/kakek saya akan
terinfeksi corona menjadi lebih tinggi
18 Saya yakin jika nenek/kakek mendapatkan vaksinasi
covid 19 maka risiko terinfeksi penyakit atau
menyebarkan infeksi kepada orang lain akan berkurang
19 Saya yakin jika nenek/kakek saya akan mengikuti
vaksinasi covid 19 jika ada aturan dari pemerintah
secara resmi tentang pentingnya vaksinasi covid 19
bagi lansia
20 Saya yakin nenek/kakek saya akan melakukan
vaksinasi covid 19 jika tidak harus antri panjang