Kuesioner

Gambaran Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku Ibu Bayi dan Balita Mengenai
Penyakit Polio Pasca PIN V

Identitas responden

Nama :
Umur :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Penghasilan perbulan :
Jumlah anak dalam keluarga :

Pengetahuan Responden

1. Apakah ibu tahu mengenai penyakit polio?

a. Ya
b. Tidak
Bila ‘ya’ menurut ibu, apakah penyakit polio itu?
a. Penyakit tulang
b. Penyakit otot
c. Penyakit saraf
d. Penyakit kutukan

2. Apakah ibu tahu penyebab penyakit polio?

a. Ya
b. Tidak
Bila ‘Ya’, menurut ibu, apa penyebab penyakit polio?
a. Bakteri atau kuman
b. Parasit ( cacing, nyamuk, serangga)
c. virus
d. kutukan

54 Universitas Kristen Maranatha

 55

3. Menurut ibu, apakah penyakit polio menular?

a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
Bila ‘Ya’ menular melalui apa?
a. ludah
b. darah
c. makanan dan minuman
d. kotoran (tinja)
e. sentuhan

4. Tahukah ibu siapa saja yang beresiko terserang penyakit polio?

a. Tahu
b. Tidak
Bila tahu, menurut ibu, siapa saja yang beresiko terkena polio?
a. Bayi dan balita
b. Anak-anak umur 5-11 tahun
c. Orang dewasa

5. Menurut ibu, apakah polio dapat disembuhkan?

a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

6. Menurut ibu, apakah penyakit ini dapat dicegah?

a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
Bila ‘Ya’, apakah ibu mengetahui cara mencegah penyakit ini?
a. Tahu
b. Tidak

Universitas Kristen Maranatha

 56

Bila ’Tahu’, bagaimanakah cara mencegahnya?

a. Berdoa
b. Menjaga kebersihan
c. Memasak makanan dan minuman sampai matang
d. Tidak dekat-dekat penderita polio
e. Melalui imunisasi

7. Apakah ibu pernah mendengar mengenai vaksin polio?

a. pernah
b. Tidak
Bila ‘pernah’ apakah kegunaannya?
a. Mengobati penyakit polio
b. Mencegah penyakit polio
c. Tidak tahu

8. Apakah ibu tahu di mana saja bisa didapatkan vaksin polio?

a. Tahu
b. Tidak
Baila ‘tahu’, di mana sajakah?
a. Pos PIN
b. Semua pusat kesehatan ( Rumah sakit, puskesmas,dll)
c. Dukun

Menurut ibu, apakah vaksin polio yang dipakai sekarang aman untuk digunakan?
c. Ya
d. Tidak
Bila ‘tidak’, apa bahayanya?
a. Menyebabkan lumpuh/ cacat
b. Dapat menyebabkan kematian
c. Dapat membuat sakit

Universitas Kristen Maranatha

 57

9. Apakah ibu pernah mendengar mengenai PIN?

a. Ya
b. Tidak
Bila ‘ya’, apakah itu PIN?
c. Pekan Imunisasi Nasional
d. Acara pengobatan bayi / Balita
e. Pemberian vitamin / suplemen

10. Apa yang dapat diperoleh di PIN?

a. Vaksin polio saja
b. Vaksin lainnya
c. Vitamin / suplemen
d. Obat

11. Apakah anak yang sedang sakit boleh diimunisasi?

a. Boleh
b. Tidak

12. Menurut ibu, boleh atau tidak seorang anak diberi vaksin polio berulang
kali?
a. Boleh
b. Tidak boleh
c. Tidak tahu

Sikap Responden

13. Apakah ibu setuju dengan diadakannya PIN?

a. Ya
b. Tidak

Universitas Kristen Maranatha

 58

14. Apakah ibu menyarankan imunisasi PIN kepada ibu-ibu yang lain?
a. Ya
b. Tidak

15. Takutkah ibu setelah diberi vaksin polio di pos PIN anak ibu menjadi
sakit?
a. Takut
b. Tidak

16. Apakah ibu bersedia membantu petugas kesehatan untuk memberi

informasi mengenai PIN?
a. Ya
b. Tidak

17. Pernahkah ibu menemukan anak yang terkena polio / lumpuh layu?
a. Pernah
b. Tidak
Bila ‘pernah’, apa tindakan ibu?
a. Lapor ke petugas kesehatan
b. Lapor ke pemimpin agama
c. Tidak berbuat apa-apa

18. Pernahkah ibu menemukan anak yang belum pernah mengikuti PIN?
a. Pernah
b. Tidak
Bila ‘pernah’, apa tindakan ibu?
a. Lapor kepada petugas kesehatan
b. Diajak ke puskesmas terdekat
c. Dibiarkan saja

Universitas Kristen Maranatha

 59

19. Apakah ibu pernah menemukan anak yang sakit dan belum diberi vaksin
polio?
a. Pernah
b. Tidak
Bila ‘pernah’, apa saran ibu?
a. Tidak boleh diberi vaksin
b. Diperiksa dulu oleh petugas kesehatan
c. Tunggu sampai sakitnya sembuh baru diberi vaksin
d. Boleh langsung diberi vaksin karena tidak berbahaya

Perilaku responden

20. Sudahkah semua anak ibu selesai diimunisasi polio?

a. Sudah
b. Belum
Bila ‘belum’ mengapa?
a. Belum cukup umur
b. Tidak ada biaya
c. Waktu akan diimunisasi sedang sakit
d. Takut anak menjadi sakit

Bila ‘sudah, apakah semua anak ibu yang berusia di bawah 5 tahun
diikutsertakan dalam PIN?
a. Ya
b. Tidak

21. Hal apa yang membuat ibu mengikuti PIN?

a. Keinginan sendiri
b. Terpaksa
c. Disarankan oleh petugas kesehatan

Universitas Kristen Maranatha

 60

d. Disarankan oleh pemimpin agama

22. Pernahkah anak ibu sedang sakit saat akan diberi imunisasi polio?
a. Pernah
b. Tidak
Bila ‘Pernah’ apa yang ibu lakukan?
a. Tetap memberikan imunisasi
b. Menunda pemberian imunisasi

Penyuluhan

23. Menurut ibu, apakah penyuluhan PIN yang telah diberikan sudah cukup?
a. Kurang
b. Cukup

24. Menurut ibu, siapakah yang seharusnya memberi penyuluhan PIN?

a. Kader kesehatan
b. Pamong desa
c. Pemimpin agama
d. Petugas kesehatan

Universitas Kristen Maranatha