KUESIONER

“Analisis Faktor Faktor yang Mempengaruhi Kepatuhan Vaksinasi Covid-19 Anak SD di

Wilayah Kerja Puskesmas Tanah Toa Kecamatan Kajang”
Data Responden
Nama (inisial) :
Alamat :
No. Hp :
Data personal.
1. Berapakah usia anda?
a. <26 tahun.
b. >26 tahun
2. Apakah jenis kelamin anda?
a. Laki-laki.
b. Perempuan.
3. Apakah Pendidikan terakhir anda?
a. Tidak sekolah. c. SMA.
b. SD.SMP. d. Universitas.
4. Apakah perkerjaan anda saat ini?
a. Petani c. Pegawai
b. Ibu rumah tangga. c. Pedagang
5. Apakah anda memiliki riwayat penyakit dalam keluarga saat ini?
a. Ya b.Tidak
a.

1
 Kuisioner I
Pengetahuan
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan cara memberi tanda silang
( x ) pada jawaban yang dianggap benar dan tepat.
1. Apakah menurut anda penyakit Covid-19 bisa menular?
a. Ya b. Tidak
2. Bisakah anak-anak menyebarkan COVID-19 ke anak-anak lain atau orang dewasa?
a. Ya b. Tidak
3. Bisakah anak-anak tertular COVID-19 di sekolah?
a. Ya b. Tidak
4. Vaksinasi COVID-19 pada anak akan meningkatkan daya tahan tubuh anak.
a. Ya b. Tidak
5. Apakah aman bagi anak anda untuk pergi ke sekolah meskipun mereka belum
menerima vaksin COVID-19?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah anda mengetahui tentang vaksinasi Covid-19?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah vaksin COVID-19 aman untuk anak-anak?
a. Ya b. Tidak
8. Yang diberikan pada saat vaksinasi Covid-19 adalah virus yang dilemahkan.
a. Ya b. Tidak
9. Haruskah anak-anak menghindari aktivitas apa pun setelah vaksinasi COVID-19?
a. Ya b. Tidak
10. Bisakah anak-anak mendapatkan COVID-19 dari vaksin COVID-19?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah vaksinasi COVID-19 wajib untuk anak sekolah?
a. Ya b. Tidak
12. Vaksin Covid-19 membantu melindungi keluarga, teman dan masyarakat.
a. Ya b. Tidak
13. Vaksin Covid-19 memperkecil kemungkinan mendapatkan gejala berat saat
terserang covid-19.
a. Ya b. Tidak
14. Vaksin Covid-19 membuat kita merasa lebih bebas meluangkan waktu bersama
teman, keluarga atau masyarakat.
a. Ya b. Tidak
15. Apakah anda mengetahui tentang KIPI (kejadian ikutan pasca imunisasi)?
a. Ya b. Tidak

2
 Kuisioner II
Pengalaman.
1. Apakah anda pernah diperiksa COVID-19?
a. Ya. b. Tidak.
2. Apakah anda pernah terinfeksi COVID-19?
a. Ya. b. Tidak.
3. Apakah anda telah ikut vaksinasi COVID-19?
a. Ya. b. Tidak.
4. Sudah berapa kali anda mendapatkan vaksinasi Covid-19?
a. 2 x b. 1 x
5. Berapa kali seharusnya kita mendapatkan vaksin Covid-19?
a. 2 x b. 1 x
6. Apakah anda mengalami demam atau nyeri pada lengan setelah menerima
vaksinasi Covid-19?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah efek samping yang anda alami berat?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah anda akan menyarankan anggota keluarga atau anak untuk ikut vaksin?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah ada anak dari tetangga anda yang sudah mendapatkan vaksin Covid-19?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah anak dari tetangga anda yang sudah di vaksin mengalami efek samping
seperti demam atau sakit?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah anda mendengar informasi tentang efek samping vaksin Covid-19 pada
anak?
a. Ya b. Tidak
12. Vaksin Covid-19 tidak akan menimbulkan efek samping yang berat.
a. Ya b. Tidak
13. Vaksinasi Covid-19 memotivasi saya untuk menghimbau keluarga, teman atau
saudara untuk mendapatkan vaksin.
a. Ya b. Tidak
14. Reaksi demam setelah pemberian vaksinasi Covid-19 merupakan efek samping
ringan.
a. Ya b. Tidak
15. Setiap orang yang mengikuti vaksinasi Covid-19 akan mengalami efek samping
yang bervariasi.
a. Ya b. Tidak
16.

3
 Kuisioner III
Sikap
1. Apakah anda setuju dengan mengikuti vaksin Covid-19 akan mencegah anda dan
keluarga terkena penyakit Covid-19?
a. Setuju b. Tidak setuju
2. Menurut anda, penanggulangan penyakit Covid-19 menjadi tanggung jawab
pemerintah saja?
a. Setuju b. Tidak setuju
3. Apakah anda setuju jika dilakukan tindakan pencegahan terhadap penyakit Covid-
19?
a. Setuju b. Tidak setuju
4. Jika pemerintah mengadakan tindakan pencegahan terhadap penyakit Covid-19,
apakah anda bersedia berpartisipasi secara aktif?
a. Setuju b. Tidak setuju
5. Vaksin Covid-19 penting untuk kesehatan anak
a. Setuju b. Tidak setuju
6. Manfaat yang didapat dari imunisasi lebih kecil daripada kerugiannya (efek samping)
a. Setuju b. Tidak setuju
7. Vaksinasi adalah untuk mecegah penyakit bukan menyembuhkan penyakit
a. Setuju b. Tidak setuju
8. Jika anak anda sedang mengalami demam/sakit, anda akan tetap imunisasi
a. Setuju b. Tidak setuju
9. Apakah anda setuju tentang efektifitas vaksinasi Covid-19?
a. Setuju b. Tidak setuju
10. Apakah setelah ini anda akan setuju membawa anak anda untuk vaksin Covid-19?
a. Setuju b. Tidak setuju
11. Apakah Anda akan mengajak saudara/ keluarga/ kenalan untuk melakukan
vaksinasi Covid-19 pada anak?
a. Setuju b. Tidak setuju

4
 Kuisioner IV
Kepercayaan
A. Kepercayaan pada tenaga kesehatan
1. Apakah Anda yakin dengan kapasitas tenaga kesehatan yang memberikan
vaksinasi Covid-19 ?
a. Yakin b. Tidak Yakin
2. Apakah Anda yakin dengan kapasitas pelayanan kesehatan untuk dapat mengatasi
efek samping pemberian vaksin Covid-19 yang mungkin timbul
b. Yakin b. Tidak Yakin
3. Menurut Anda apakah pemberian vaksin ini merupakan upaya yang tepat untuk
mengatasi pandemi Covid-19 ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah Anda yakin terhadap upaya pemerintah dalam melakukan vaksinasi Covid-
19 sebagai upaya menangani pandemi Covid-19 ?
a. Yakin b. Tidak yakin
5. Saya mendengar bahwa vaksin Covid-19 bukan jaminan anak saya terhindar dari
penyakit Covid-19.
a. Ya b. Tidak
B. Kepercayaan budaya
6.
C. Kepercayaan agama
7. Apakah anda yakin dengan kehalaln vaksin Covid-19?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah ada larangan dalam agama anda tentang pelaksanaan vaksin?
a. Ya b. Tidak
9.

5
 Kuisioner V
Sarana dan Prasarana
1. Apakah ada tersedia tempat untuk dilakukan vaksin Covid-19?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah tempat vaksin terjangkau dari tempat anda?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah vaksin selalu tersedia?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah vaksin yang diberikan gratis?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anda memiliki kesulitan untuk memeroleh vaksin Covid-19 untuk anak
anda?
b. Ya b. Tidak

6
 Kuisioner VI
Dukungan Keluarga, Pemerintah dan Petugas Kesehatan
1. Apakah anda mendapatkan informasi dari keluarga tentang vaksin Covid-19?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah ada keluarga yang menganjurkan anda untuk melakukan vaksin Covid-19
pada anak anda?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anda mendapatkan edukasi terkait vaksin Covid-19 pada anak dari
pemerintah petugas kesehatan?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah ada informasi tentang manfaat vaksin Covid-19 pada anak dari pemerintah
atau petugas kesehatan?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anda mendapatkan informasi tentang efek samping vaksin Covid-19 dan
bagaimana cara menanganinya dari petugas kesehatan?
a. Ya b. Tidak