KUESIONER

Tanggal Wawancara :
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Kebutuhan
1. Menurut Anda, apakah informasi tentang Covid-19 sudah menyeluruh ?
a. Ya
b. Tidak
2. Dari mana saja informasi yang anda dapatkan ?
a. Petugas kesehatan
b. Media massa (seperti ; Televisi, Radio, koran,dll)
c. Media sosial
d. Dari teman atau keluarga
3. Dalam upaya penanggulangan virus corona
di masyarakat, pemakaian masker dan sanitizer sudah cukup efektif untuk mencegah
penularannya?
a. Ya
b. Tidak
4. Menurut Anda apakah sudah ada layanan deteksi dini terhadap virus korona?
a. Ya
b. Tidak

Harapan
1. Bagaimana cara kita untuk memutuskan rantai penularan Covid-19 ?
a. Sosial distancing
b. 14 hari di rumah saja
c. Menggunakan masker saat sakit atau keluar rumah
d. Pernyataan diatas benar
 2. Apa langkah-langkah yang anda lakukan terhadap orang yang terkena covid-19
a. Melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap orang yang terkena Covid-19
b. Melakukan pengawasan terhadap orang yang terkena Covid-19
c. Melakukan karantina terhadap orang yang terkena Covid-19
3. Apa yang anda lakukan agar korban jiwa Covid-19 tidak bertambah ?
a. Terus melakukan sosialisasi tentang Covid-19
b. Melakukan pemeriksaan kesehatan berkala
c. Melaporkan bila ada yang terjangkit

Tantangan
1. Menurut Anda, apa yang menyebabkan ketidaksadaran masyarakat untuk proteksi diri
a. Menganggap bahwa virus dapat disembuhkan dengan pengobatan tradisional
b. Menganggap bahwa proteksi diri hanya untuk mereka yang sakit
c. Bersikap acuh tak acuh
2. Apa yang menyebabkan Anda atau masyarakat tidak mendapat informasi tentang covid-
19
a. Kurangnya sosialisasi yang menyeluruh
b. Beredarnya berita hoax di berbagai media
c. Kepercayaan bahwa covid-19 bisa disembuhkan dengan obat tradisional
3. Apa penyebab penyebaran atau penyampaian informasi belum sampai kepada seluruh
masyarakat ?
a. Sarana dan pra-sarana yang kurang memadai untuk mengakses informasi
b. Kurangnya sosialisasi dari petugas kesehatan
c. Masih ada daerah yang terisolasi sehingga tidak mendapatkan informasi
Pengetahuan
1. Dari pernyataan berikut manakah yang merupakan gejala Virus Corona atau covid-19?
a. Demam diatas 38oC, batuk, sesak napas
b. Bersin – bersin dan batu
c. hidung tersumbat dan berair
d. sakit tenggorokan dan demam
2. Apa penyebab dari virus corona selain bakteri dan virus ada penyebab lain seperti polusi
udara yang mengandung zat-zat berbahaya?
a.YA 
b.Tidak
3. Apakah Anda melakukan pencegahan dengan beraktivitas dalam rumah saja sudah cukup
untuk menghidar dari terjadinya penularan Corona Virus ?
a.YA
b. Tidak
4. Apakah dengan memakai penutup pada hidung dan mulut (masker) dapat menghindari
penularan virus corona?
a.YA
b. Tidak