KUESIONER PENELITIAN TENTANG HUBUNGAN ANTARA

PENGETAHUAN TENTANG KEPATUHAN PENGGUNAAN MASKER

SEBAGAI UPAYA PENCEGAHAN PENYAKIT COVID-19 DI PUSKESMAS

AMPENAN TAHUN 2020

Tujuan:

Kuesioner ini dirancang untuk mengidentifikasi: “Hubungan Antara Pengetahuan

Tentang Kepatuhan Penggunaan Masker Sebagai Upaya Pencegahan Penyakit Covid-

19 Di Puskesmas Ampenan Tahun 2020”.

Petunjuk :

1. Bacalah pernyataan dengan hati-hati sehingga dapat dimengerti

2. Setiap jawaban dimohon untuk dapat memberikan jawaban yang jujur

3. Harap mengisi pernyataan yang ada dalam kuesioner ini, pastikan tidak ada yang

terlewat. Setiap nomor hanya diisi dengan satu jawaban.

4. Beri tanda ceklist (√) pada kotak pertanyaan bapak/ibu yang dianggap benar.

5. Jika bapak/ibu salah mengisi jawaban, coret/silang jawaban tersebut dan beri

tanda ceklist pada jawaban yang dianggap benar.

6. Bapak/ibu/saudara/i dapat bertanya langsung pada peneliti jika ada kesulitan

dalam menjawab isi kuesioner.

A. Karakteristik Responden

1. Nama :

2. Usia :

3. Jenis Kelamin :

4. Status Pendidikan :

5. Status Pekerjaan :

B. Pengetahuan

Isilah pernyataan dibawah ini dengan memberi tanda chek list (√) pada kotak.

Benar atau Salah sesuai pilihan jawaban anda! Jika anda ingin mengganti

jawaban, silahkan mencoret jawaban kemudian menuliskan kembali tanda chek

list (√) pada jawaban yang baru dengan pernyataan yang sama.

No Pernyataan Benar Salah

1. COVID-19 merupakan penyakit keturunan dari orang tua
2. Penyakit COVID-19 disebabkan oleh Virus Corona
3. Penyebaran penyakit COVID-19 dapat melalui pemakaian sabun
yang digunakan bersama-sama penderita penyakit COVID-19
4. Batuk, nyeri dada, dan demam merupakan tanda dan gejala
dari penyakit COVID-19
5. Anggota keluarga yang tidak tinggal serumah dengan
penderita COVID-19 memiliki risiko yang besar terserang atau
tertular penyakit COVID-19
6. Sering begadang dan kurang istirahat merupakan salah satu
faktor penyebab terjangkit COVID-19
7. Pencegahan penularan COVID-19 dengan menutup mulut saat
bersin dan batuk serta sering menggunakan masker
8. COVID-19 bila tidak ditangani dengan baik akan
menyebabkan
komplikasi pada berbagai organ tubuh seperti otak, jantung,
dan ginjal bahkan kematian
9. Cahaya yang terang dan sinar matahari yang dapat masuk ke
rumah dapat membunuh kuman COVID-19
10. COVID-19 dapat disebut juga dengan paru-paru basah
11. Penderita TBC dapat mengalami kematian akibat kuman
COVID-19 yang ada di dalam tubuhnya
12. Supaya tidak tertular penyakit COVID-19, maka diwajibkan
mnggunkan masker, patuhi protocol kesehatan, mencucui tangan
dengan sabun dan air mengalir

13. Tetap berada dirumah, keluar menggunakan masker merupakan

tindakan efektif dalam pencegahan COVID-19
14. Perumahan yang terlalu padat dan kumuh merupakan kondisi
yang tidak dapat menyebabkan COVID-19
15. Lingkungan yang lembab merupakan kondisi yang dapat
menyebabkan COVID-19
16. Membuka jendela pada siang hari merupakan salah satu
tindakan pencegahan COVID-19
17. Upaya pencegahan yang lain yaitu jaga life style atau
pola hidup bersih dan sehat serta olahraga yang teratur.

18. Isolasi diri bagi penderita COVID-19 merupakan tindakan yang

efektif untuk mencegah penularan Penyakit
19. Tidur dan istirahat yang cukup dapat mencegah tertularnya
COVID-19
20. Pencegahan COVID-19 dapat dilakukan dengan menyediakan
makanan dengan gizi seimbang seperti nasi, lauk, sayur, dan
Buah

C. Sikap/Kepatuhan penggunaan Masker

Isilah pernyataan dibawah ini dengan memberi tanda chek list (√) pada kotak. SS,

S, TS atau STS sesuai pilihan jawaban anda! Jika anda ingin mengganti jawaban,

silahkan mencoret jawaban kemudian menuliskan kembali tanda chek list (√) pada

jawaban yang baru dengan pernyataan yang sama.

Keterangan :
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju
No Pernyataan SS S TS STS
1. Untuk mencegah terserang penyakit COVID-19
perlu pemahaman yang baik tentang penyebaran
penyakitCOVID-19
2. Menurut saya penyakit COVID-19 dapat sembuh sendiri
3. Pemeriksaan kesehatan secara berkala harus
dilaksanakan sebagai langkah pencegahan
4. Menurut saya tidak perlu tahu masalah penyakit COVID-
19
5. Saya menyadari bahwa lingkungan tempat tinggal
dapat mempengaruhi penyebaran COVID-19
6. Saya melakukan pemeriksaan ke puskesmas apabila
merasakan demam, dan batuk lebih dari 2 minggu
7. Menurut saya pencegahan COVID-19 dapat dilakukan
dengan mengkonsumsi jamu
8. Jika saya mengalami batuk-batuk, demam tinggi saya
lebih memilih membeli obat di warung dari pada ke
Puskesmas
9. Saya menganggap bahwa penyakit COVID-19
merupakan
penyakit yang memalukan
10. Keluarga harus memberikan perlakuan berbeda apabila
ada salah satu keluarganya terjangkit COVID-19,
guna mencegah tersebarnya penyakit COVID-19
11. Untuk membunuh kuman penyebab COVID-19
diperlukan pengobatan jangka pendek
12. Saat batuk dan bersin sebaiknya tidak menutup mulut

13. Saya tidak perlu memperhatikan kebersihan

lingkungan tempat tinggal
14. Membuang dahak di sembarangan tempat adalah hal
yang wajar bagi saya
15. Penyuluhan COVID-19 tidak perlu dilaksanakan
16. Luas kamar yang sangat kecil dan sempit akan
menyebabkan penyakit COVID-19
17. Cahaya yang terang dan sinar matahari yang dapat
masuk ke rumah merupakan hal yang sangat penting
18. Jika ada di lingkungan masyarakat kita ada yang
terdiagnosa COVID-19 kita anjurkan untuk pengobatan
19. Untuk mencegah penyakit COVID-19 saudara
menganjurkan keluarga untukmemeriksakan kesehatan
ke Puskesmas/RS
20. Pemberian Obat Anti COVID-19 secaracuma-
Cuma merupakan upaya penanggulangan COVID-19
yang tepat
21. Penderita COVID-19 sebaiknya dikucilkan dari keluarga,
masyarakat dan pekerjaannya
22. Menjaga kesehatan, berdiam diri dirumah sesuai protocol
kesehatan, olahraga yang tekun dan teratur merupakan
tindakan yang paling efektif mencegah COVID-19
23. Saya memakai barang-barang yang sama dengan
penderita COVID-19 seperti piring, gelas, dan pakaian
24. Pemeriksaan kesehatan tidak penting bagi saya

D. Upaya Pencegahan COVID-19

Isilah pernyataan dibawah ini dengan memberi tanda chek list (√) pada kotak.

Selalu, Sering, Kadang-kadang, Jarang atau Tidak Pernah sesuai pilihan

jawaban anda! Jika anda ingin mengganti jawaban, silahkan mencoret jawaban

kemudian menuliskan kembali tanda chek list (√) pada jawaban yang baru dengan

pertanyaan yang sama.

No Pertanyaan Selalu Sering Kadang- Jarang Tidak

kadang pernah
1. Apakah saudara menutup mulut saat
bersin dan batuk?
2. Apakah saudara membuang dahak di
sembarang tempat?
3. Apakah saudara menggunakan masker
jika berbicara dengan penderita COVID-
19?
4. Jika ada anggota keluarga saudara ada
yang terkena penyakit COVID-19,
apakah saudara menggunakan alat
makan yang sama dengan penderita
COVID-19?
5. Apakah jendela di setiap ruangan yang
ada di rumah saudara tertutup pada
siang hari?
6. Apakah saudara menjaga kebersihan
rumah setiap hari, seperti menyapu dan
mengepel ruang tamu, kamar
tidur, dapur, dan ruangan lainnya?
7. Apakah saudara mendapatkan
 informasi mengenai tindakan
pencegahan penyakit COVID-19
dari petugas kesehatan?
8. Apakah saudara menyajikan makanan
sehat dan bergizi seimbang (seperti nasi,
lauk-pauk, sayur, buah-buahan,
dll) setiap hari?
9. Apakah saudara melakukan kerja bakti
membersihkan rumah dan lingkungan
setiap minggu?
10. Apakah di setiap kamar yang ada di
rumah saudara selalu dihuni oleh lebih
dari 3 orang?
11. Apakah saudara mengikuti penyuluhan
tentang penyakit COVID-19 oleh
petugas
kesehatan yang ada di Puskesmas?
12. Apakah saudara jika mengalami batuk
berdahak, demam tinggi lebih dari 2
minggu sering mengabaikannya/tidak
berobat ke dokter?
13. Apakah saudara rutin melakukan
pemeriksaan kesehatan?

14. Apakah saudara mencuci tangan dengan

sabun dan air mengalir sebelum dan
setelah melakukan kegiatan?
15. Apakah saudara selalu bepergian setiap
hari?

16. Jika sakit, apakah saudara membeli

obat di warung?

17. Apakah saudara mengucilkan

penderita COVID-19 dalam pergaulan
untuk menghindari tertular penyakit
COVID-19?
18. Apakah saudara mengkonsumsi jamu
setiap hari untuk menghindari tertular
penyakit COVID-19?

Sumber:Astuti sumiyati,(2013), Hubungan Pengetahuan Dan Sikap Masyarakat

Terhadap Upaya Pencegahan Penyakit Tuberculosis Dirw 04 Kelurahan Lagoa
Jakarta Utara. Jakarta skripsi FK-UIN syarif Hidayatullah.