LEMBAR OBSERVASI

Isilah data dibawah ini dengan memberikan tanda check list () pada kolom yang
tersedia.

Tanggal :
Nama Responden :

Apakah anda mengetahui protokol/prosedur cuci tangan di ruangan atau puskesmas

1)
?
ya tidak tidak tahu
Jika ada protokol /prosedur tentang cuci tangan , berapa persenkah kepatuhan anda
2)
terhadap protokol tersebut anda perkirakan ?
71-
Tidak pernah 1-10% 11-40% 41-70%
100%
Ketika anda tidak melakukan kebersihan tangan ( hand wash atau handrub), padahal
3) hal tersebut wajib dilakukan, apa yang menjadi alasannya? (silahkan memilih
jawaban yang tersedia)
tidak merasa perlu
terlalu sibuk Lupa produk tidak tersedia
dilakukan
produk tidak tersedia dilokasi yang
lainnya____________
mudah anda dijangkau
Menurut anda apakah ada hubungan antara pratik hand hygiene yang baik dengan
4)
pencegahan infeksi nasokomial?
Selain tidak Sangat
Sangat Lemah Lemah Kuat
lemah dan tidak kuat Kuat
Ketika anda bekerja bersama-sama dengan rekan kerja, anda lupa melakukan hand
5) hygiene sebelum menyentuh pasien, menurut anda berapa persen kejadian rekan anda
pernah mengginggatkan anda untuk melakukan hand hygiene ?
71-
Tidak pernah 1-10% 11-40% 41-70%
100%
Ketika anda bekerja bersama-sama dengan teman anda, dia lupa melakukan hand
6) hygiene sebelum menyentuh pasien, menurut anda berapa persen kejiwaan anda
mengginggatkan rekan anda untuk melakukan hand hygiene ?
71-
Tidak pernah 1-10% 11-40% 41-70%
100%
Seberapa sering (%) anda menggunakan produk ini untuk melakukan hand hygiene ?
7)
(anda harus menambahkan hingga 100%)
_____% hanya
_____% hanya _____%
alkohol gel atau _____% keduanya
sabun dan air lain-lain
foam
Silakan menilai kepuasan anda terhadap praktik kebersihan tangan (termasuk praktek
8)
penggunaan sarung tangan) yang saat ini digunakan di puskesmas Anda.
Cukup
Tidak Puas Agak Puas netral Puas
Puas
 Silakan menilai kepuasan Anda dengan bahan kebersihan tangan saat ini digunakan
10)
di puskesmas Anda.
Cukup
Tidak Puas Agak Puas netral Puas
Puas
Jika kami bisa melakukan satu hal untuk membantu anda dalam melakukan pratik
kebersihan tangan yang tepat, apakah itu?
11)

NO PERTANYAAN YA TDK
1 Apakah anda pernah menerima pelatihan formal dalam kebersihan
tangan dalam tiga tahun terakhir ?
2 Apakah anda secara rutin menggunakan pencuci tangan berbahan
dasar alkohol untuk membersihkan tangan?
3 Menurut anda, manakah dari hal berikut ini yang merupakan jalur
masuk utama yang sangat berpotensi bagi transmisi
mikroorganisme patogen diantara pasien pada fasilitas pelayanan
kesehatan ?(Centang satu jawaban saja)
Tangan petugas kesehatan (perawat) bila tidak bersih
Air yang terdapat di puskesmas
Lingkungan disekitar pasien (yaitu, tempat tidur, kursi, meja,
lantai)
Penggunaan secara bersama-sama alat-alat non-invasif
diantara pasien (misalnya, stetoskop, manset tekanan darah,
dll)
4 Menurut anda, terkait penyakit infeksi yang terjadi akibat
perawatan di puskesmas bersumber dari manakkah
mikroorganisme patogen tersebut? (Centang satu jawaban saja)
Sistem Air puskesmas
Udara di puskesmas
Kuman sudah ada atau yang terdapat tubuh pasien
Lingkungan puskesmas
5 Menurut anda, manakah dari pratik kebersihan tangan berikut ini
yang dapat mencegah penularan mikroorganisme patogen ke
petugas kesehatan
YA TDK
Setelah menyentuh pasien
Segera setelah beresiko terpajanan cairan tubuh pasien
Segera sebelum melakukan prosedur aseptik / bersih
Setelah terpapar lingkungan sekitar pasien
6 Manakah yang benar dari pernyataan berikut terkait pratik
mencuci tangan dengan cairan handrub berbahan dasar alkohol
dan pratik mencuci tangan dengan sabun dan Air?
YA TDK
Tindakan handrub lebih cepat untuk membersihkan tangan
 dibandingkan mencuci tangan dengan sabun antimikroba dan
air
Tindakan handrub lebih menyebabkan kulit menjadi kering
dibandingkan mencuci tangan dengan sabun antimikroba dan
air

Tindakan handrub lebih efektif membasmi mikroorganisme

patogen dibandingkan mencuci tangan dengan sabun
antimikroba dan air
Mencuci tangan dan handrubbing dianjurkan untuk dilakukan
secara berurutan
7 Berapa waktu minimal yang diperlukan untuk pencuci tangan
berbahan dasar alkohol untuk membunuh sebagian besar kuman
di tangan Anda? (Centang satu jawaban saja)
20 Detik
30 Detik
1 Menit
10 Detik
8 Apa jenis metode kebersihan tangan diperlukan dalam situasi berikut?
Sebelum palpasi perut
Hand Hygiene Hand Rub Tidak Salah satu
Setelah mengosongkan pispot
Hand Hygiene Hand Rub Tidak salah satu
Setelah melepas sarung tangan pemeriksaan
Hand Hygiene Hand Rub Tidak salah satu
Setelah membuat tempat tidur pasien
Hand hygiene Hand Rub Tidak salah satu
Setelah terpapar darah
Hand Hygiene Hand Rub Tidak Salah satu
9 Manakah yang harus kita hindari, terkait dengan kemungkinan peningkatan
kolonisasi kuman berbahaya di tangan?
YA TDK
Mengenakan perhiasan
Kerusakan kulit
Kuku buatan
Secara teratur mengunakan krim tangan